2018年《特种作战医学》杂志上，生物伦理学家Jeschke博士发表了一篇名为《Adapting to Death：Clarifying the Roles of Special Operations Combat Medics in Prolonged Field Care》的文章，对在延时战场救治中特种作战战斗医务兵如何面对因为救治能力扩展而需要面对死亡所遇到的道德及伦理问题进行探讨，下文对其进行摘译：

一、简介

随着武装冲突的变化，战场上的卫勤保障（医疗救治）也在变化。在过去的15年里，美军战伤死亡人数急剧下降，这主要得益于医疗后送，伤员可在60分钟内被转移到固定的医疗地点实施救治。展望未来的冲突，反介入和拒止环境可能不允许立即或远距离医疗后送。在某些情况下，特种作战战斗医务兵(SOCM)可能需要在严酷的环境中实施长达数天的延时战伤救治。出于这个原因，战伤救治研究项目和延时战场救治工作组共同定义了延时战场救治这种全面的院前救治方法，该方法扩展了在受伤点治疗重伤急救的范畴。但这项研究只关注救命措施，实际上战争形态变化可能导致更多伤员死亡。因此，SOCM不仅需要提供挽救生命的战伤救治，还需要照顾垂死的伤员。

探讨死亡并不容易，因为它涉及很多复杂的情感、个人经历和世界观。正如诗人里尔克(Rainer Maria Rilke)所写:“爱与死是上天赐予我们的伟大礼物；大多数情况下，它们都是未被打开。”在战伤救治中忽视面对死亡的现实，会使SOCM本身受伤。显而易见的是，不能很好地在战伤救治中处理死亡问题，就没有办法让SOCM真正做好战斗的准备。实际上，一个SOCM在没有正规训练前，就被迫面对各种医疗结果，并且还没有外界的支援，就需要他们自己解决消化（这会产生问题的）。

本篇文章，作者提出SOCM应当明确自己在临终伤员中的作用，这将帮助研究者评估和扩大SOCM的培训需求，以扩大其在战救之外的作用。

本文包括四个部分。首先，通过探讨现代医学的一些假设和对探索战场临终救治的反对意见。其次，我描述了随着延时战场救治现场概念(PFC)的引入以及SOCM在其中的作用。第三，讨论了SOCM作用的拓展，以及与各救治阶梯的关系。第四，讨论了与暂缓和终止救治有关的道德复杂性。最后，强调了对未来研究的一些影响。通过明确地将死亡作为一种医学现实，SOCM应该为此做好准备，特种作战医学也应将死亡视为一种值得探索的宝贵礼物，而不是回避它。

二、现代医疗关于死亡的假设

死亡受军事医学影响并受更广泛的社会文化价值观和政治的影响。一种假设是，死亡是医疗救治的敌人。正如一位专门从事创伤外科的地方医生阿图尔·加万德(Atul Gawande)解释的那样，“我们的教科书几乎没有关于衰老、虚弱或死亡的内容……医学教育的目的是教人们如何拯救生命，而不是如何照料他们的死亡。"当死亡作为医学现实被回避时，实际的结果是死亡被理解为医疗能力的失败。葛文德（Gawande）说，当他遇到自己治疗的病人死亡时，他觉得自己杀死了他的病人——他失败了。

伊丽莎白·库伯勒-罗斯(Elizabeth Kubler-Ross)是当代医学中死亡和临终研究的先驱，她说，对拯救生命治疗措施的单一关注造成了对死亡的更多恐惧，使死亡变得更加禁忌、可怕、孤独、机械和非人化。如果现代医疗集体都深深厌恶死亡，那么在严峻环境中面对死亡的SOCM就可能更加不被认可，因为他们不能用医疗技术来拯救生命，对抗死亡。如果不熟悉死亡过程，对SOCM来说，会面临更加严重的焦虑和痛苦。如果没有经过培训，SOCM不太可能有足够的认知和力量去面对否定他们的力量，使他们会更回避这些垂死的伤员。就战伤救治而言，回避死亡会给SOCM带来不确定性的结果，也会让他们不知如何在部署后面对现实。

本文假设了一些读者可能会反对的事情。首先，死亡是战斗中的现实。虽然有些人可能不同意，但大多数读者会同意战场上死亡的可能性很大。死亡以及死亡的过程，应该被视为一种医学现实，在战场上，特别是在战斗结束后的严峻环境中，或者在拒止环境中。这一假设存在一些争议。在这里讨论两个争论点。首先，可以说军事医学的存在仅仅是为了保障战斗任务，关注死亡过程与保存战斗力量是对立的。SOCM，或任何军队医务人员，应该只关心通过救治使伤员重返战斗来确保战术有效性。关注垂死的伤员不仅分散了医务人员的精力，而且会导致资源分配不当。毕竟，SOCM是战斗救生员。第二，其他人认为，军医，应该尽可能的拯救每个人，因为其他任何事情放弃他们的战友，这与社会价值观严重矛盾。

虽然这些论点本身是站得住脚的，但综合起来看，在思考SOCM与严峻环境下死亡的关系时，它们形成了一个棘手的伦理对立。一方面，SOCM应该什么都不做；另一方面，他们应该做所有的事情。现实情况介于两者之间，可以用下面这句常用的军事医学格言来概括。战争是有规则的。规则一，年轻人会死。规则二，医生不能改变规则一。（来自1970年上映的《M·A·S·H》（《陆军野战医院》，也名《风流医生俏护士》 是由罗伯特·奥特曼执导的一部战争喜剧片里的一句台词。该片讲述了朝鲜战争期间，美国军方战地医院里的军医们试图忘却战争，最后帮助韩国小弟逃脱兵役，并救助当地儿童的故事）。如果这是真的，在无法快速后送的情况下，SOCM就会面临死亡。为了阐明认清死亡的重要性，先讲清楚未来SOCM可能发生的变化。

1.在延时战场救治中特种作战医务兵的角色

PFC的研究人员试图脱离传统的“救治阶梯”，因为需要“更全面的能力列表……”。为了实现最高效的战伤救治，PFC研究正在改变传统的救治阶梯理论，并研究通常在二级或三级救治阶梯上实施的救治。因此，对伤员的救治可能在战场上需要持续“数天甚至数周”。在特种部队中，院前战伤救治的重点从来都不是立即后送。

由于SOCM是在严峻环境中院前创伤救治的主要实施者，因此将SOCM救治范围扩大到重伤伤员的救治，包括那些理论上在二级或更高级救治阶梯上实施的救治是很合理的。SOCM的工作还包括确定哪些伤员可以用现有资源得到最好的治疗，需要确定哪些伤员立即开始治疗、哪些暂缓或暂停治疗、哪些放弃治疗。前所未有的战伤存活率与快速后送和损伤控制手术有关，但SOCM往往不具备这些条件，因此很可能会有更多伤员在SOCM的救治下死亡。因此，在这种严苛环境下的伤员救治，有三种逻辑上截然不同的SOCM采取的做法：积极救治、暂缓或中止救治以及临终救护（death care）。之所以做出这三种区分，是因为实现每种类别所需的能力不同，SOCM工作节奏不同，与伤员接触的方式也不同。

教授“积极救命”技能的技术训练在战伤救治中仍然十分必要。尽管在PFC中救治技术种类会增加，但主要还是采取积极的干预手段，调用一切可用的以挽救伤员生命。特种作战战斗医务兵根据伤员的伤情和伤势来开展损伤控制性复苏以提高生存率。确定哪些伤员暂缓或中止救治就进入了医学和道德决策的范畴。这就需要SOCM慎重地做出风险-收益计算，对资源分配做出决策、确定工作优先顺序并且评估放弃治疗的伦理道德。SOCM不得不冷静下来，根据自身能力去概念化和合理化各种相互冲突的信息做出判断。进入死亡救护需要SOCM与伤员的痛苦、需求和欲望的主观现实联系起来。这就需要SOCM各种人际交往技巧，还需要很高的情商来应对死亡的过程。

在考虑需要SOCM去做积极救治以外的工作时，就需要对应的训练以满足需要。Paul Kalanithi表示，作为一名神经外科实习生，进入临终关怀“需要道德、情感、精神和身体上的卓越表现”。当他遇到死亡时，Kalanithi发现他正涉入“情感、科学和精神问题最密集的区域”，并被要求开辟自己的出路。SOCM也会遇到类似的困境。

2.角色转换的压力

布莱尔·惠顿(Blair Wheaton)是一位研究重大生活转变和心理健康影响的研究人员，她认为角色转变“由于身份的重新定位和转变而具有固有的压力。”她的观点是，当与环境压力分离时，包括死亡在内的重大生活转变也会产生自己的压力。研究小角色转换主题的专家Ashforth等人解释说，日常生活中从一个角色过渡到下一个角色的困难来自于“从心理上脱离一个角色所隐含的身份，重新投入到第二个角色的不同身份中”。他们指出，角色越明显，角色之间的过渡就越困难。高度不同的角色转换需要同时跨越多个边界，包括时间、身体、精神、心理和社会边界。当一个人从事大量、大规模的微观角色转换时，在一个角色中产生的情绪、思想和压力往往会溢出到另一个角色中。

Jeffrey Greenhaus和Nicholas Beutell是评估角色转换对工作绩效影响的研究人员，他们描述了微观角色之间的各种冲突压力是如何给一个人带来紧张和压力的，从而影响他们的工作能力。他们称之为“角色间冲突”，并提出“当一个角色产生的压力与另一个角色产生的压力不协调时，就会经历角色间冲突。”禅宗临终关怀项目的创始人弗兰克·奥斯塔斯基(Frank Ostaseski)很好地阐述了与临终关怀有关的角色间冲突，他的整个成年生活都在照顾临终过程，并在各种冲突的管理、家庭和牧师角色之间转换。“角色没有好坏之分。它们主要是功能性的，为我们的生活提供了一些必要的可预测性……每个角色都有自己期望的行为、功能和职责。当一个角色与另一个角色冲突时，事情就变得复杂了。

3.临终决策的压力

杰夫·麦克马汉(Jeff McMahan)阐明了这样一个事实，即暂停或取消治疗在道德上是合理的，但参与这种医疗决策的经历对临床医生来说是有压力的。在阐述伦理时，McMahan建议，如果挽救生命的医疗干预措施是有效的，并且是自我维持的，并且/或者没有对医务人员造成负担，那么就应该提供施救。但是，如果挽救生命的医疗干预措施不能维持生命和(或)给行动或SOCM带来不应有的负担，SOCM应停止救治。当挽救生命的干预措施不再维持生命的情况下，SOCM或“他的合作伙伴”可以从道德上暂停或中止救治。麦克马汉提供了一份细致的道德分析，证明在某些情况下暂停或中止救治是合理的，他最后指出，临床医生在道德上遇到了灰色地带。

证明SOCM的决策是合乎道德的非常有必要，这样采取暂停或暂缓救治的行动就可以被理性地理解为不是杀死战友。然而，再多的伦理争论也不能完全减轻临终决策的压力。对道德痛苦的研究表明，医务人员需要忍受不给予或不给予照顾的后果所带来的道德负担。医学伦理学家乌尔里希等人对临床医生的道德决策的情感影响感兴趣，他们认为当临床医生在“无力改变情况”或结果的情况下”纠结于一个决定、治疗或程序的对与错时，就会感到道德困扰。他们的研究表明，在重症监护病房照顾病人的临床医生面临着在巨大的复杂挑战，道德上的痛苦也会加剧。

暂缓或中止救治的决定不是在道德或医学真空中做出的。卡拉尼蒂勇敢地承认，当他第一次面对哪些手术可以延长生命的医疗决定时，他缺乏准备，在什么情况下他感到毫无准备:“我怎么能学会做出这样的判断，并忍受这种判断呢?……在生死攸关的情况下，光有知识就够了吗?”决定是否应采取适当行动，对负责在严峻条件下提供救治的SOCM来说，这种压力将会加剧。如果没有准备好应对智力和情感上的复杂性，在决定是否暂缓或中止救治时，SOCM的压力可能会在当前情况下以及任务结束后加剧，因为他们视图合理化自己的决定。

三、结论：未来研究

到目前为止，已经深入探讨了为什么明确阐明SOCM在临终照护中的作用，对特种作战卫勤保障很重要。这不是一次详尽的探索，还有很多需要研究。承认死亡的现实能够更好地扩展SOCM在延时战场救治中的作用，能够让SOCM探索如何为了承担这些新的作用，而面临的压力以及如何做好准备。

对SOCM回避死亡的一个基本担忧是，悲伤被隐藏和否认。希望未来的研究能继续讨论直接将死亡视为医学现实，可以使临终救治成为一名优秀医生所固有的更广泛的医疗技能的一部分。虽然这不会让死亡变得容易，但它可能会减轻拯救每个人的压力。承认死亡是医学上的现实，也可以让研究人员和政策制定者更多地考虑去考虑SOCM的情绪价值。如果直接处理，并使之成为SOCM世界观的组成部分，当悲伤被适当的处理，参与死亡的过程不一定会造成创伤。正如奥斯塔塞斯基所说，“在这些时刻和病人在一起当然有情感上的代价，但也有回报。我想我从来没有花过一分钟思考我为什么要做这份工作，或者它是否值得。保护生命——不仅仅是生命，还有另一个人的身份，也许说另一个人的灵魂也不为过——其神圣性是显而易见的。”通过明确指出SOCM在临终照护中的作用，战伤救治研究人员才能更好地研究战伤救治，引导人们更人道、更理性地面对和理解战场的死亡，从而打开死亡这个“礼物”去探索更多