（人民日报健康客户端记者 刘静怡 杨林宋）国家医保局于1月11日发布通知，2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作将启动，3月底前完成。4月起，国家医保局将开展飞行检查。人民日报健康客户端记者了解到，这是继2024年首次在全国范围组织开展定点医疗机构自查自纠工作后，第二年在全国范围开展。
医保局公告显示，此次定点医药机构自查自纠工作范围更广，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。根据《定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》，定点零售药店自查自纠的范围包括虚构医药服务项目、诱导和协助虚假购药、参与倒卖医保药品、回流销售、为非定点医药机构进行医保结算、串换药品、超量开药等12类18项。
推进零售药店价格公示、电子处方流转纳入监管、药品耗材追溯码启用……2024年，对于零售药店医保基金的使用监管趋严。人民日报健康客户端记者注意到，去年医保局公开的违法违规使用医保基金相关案例中，多起都有零售药店的影子。
从自查自纠的范围来看，今年在心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验6个领域的基础上，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，针对重复收费、过度诊疗等典型问题，国家医保局制发了问题清单。要求对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。
“自查自纠”已成为医保基金监管的重要一环。人民日报健康客户端记者注意到，2024年11月，医保局曾对自查自纠履行不力的单位进行通报，被点名的7家医院均存在违法违规使用医保基金的情况，但部分医院在规定时间内自查自纠退回的医保基金金额不到1%，有的医院甚至退回0元。
1月14日，医法汇创始人张勇律师告诉人民日报健康客户端记者，部分机构对医保合规性的认识不足，缺乏主动保护医保资金的意识。“对于自查自纠不力的单位，监管部门会根据违规情节的严重性决定具体的处罚方式。除限期退回违规资金外，可能会要求整改、加重经济处罚，情节严重的还会吊销医疗机构的营业执照，追究相关责任人的责任，若违规行为构成犯罪，也将依法追责。此外，公开通报违规行为也是处罚手段之一，对其他医疗机构也起到警示作用。”
