01 早期乳腺癌患者的治愈率是多少？ 莫雪莉教授：大部分癌症患者，在术后5年没有出现复发转移的话，就可以算是治愈了。按照这个标准，乳腺癌五年治愈率是超过90% 的。 但世界卫生组织还有一个更为严苛的观点，主张将乳腺癌的临床治愈期限延长至10年，即患者在术后10年内没有发生复发转移，才能称作临床治愈。按照这个标准来看，乳腺癌术后的10年临床治愈率约在70%左右。 另外乳腺癌患者在诊断后的1至3年内，会面临第一个复发高峰，随后在5年后的第七八年，又迎来第二个复发高峰，尤其是对于激素受体阳性的病例，复发风险可能持续至8至10年。这正是我们强调乳腺癌治愈率应以10年为衡量基准的一个原因。 至于乳腺癌的总体治愈率，主要还是跟患者自身的疾病分期有关。一般来说，分期越早，治愈率越高，像一期乳腺癌患者的10年治愈率就可以达到90%。所以我们一直在强调“三早”原则，即早期发现、早期诊断、早期治疗，如此方可显著提升乳腺癌的治愈率。 02 很多患者一听到三阴性乳腺癌就非常害怕，觉得未来十有八九会复发转移，是这样的吗？ 莫雪莉教授：三阴性乳腺癌大约占到乳腺癌的1/ 5左右。那什么是三阴性乳腺癌？我想大家在术后都会得到一个病理报告，上面就有通过免疫组织化学方法检测得出的各项关键指标。若患者的病理结果显示，雌激素受体、孕激素受体以及人表皮生长因子受体2均为阴性表达，那么她即可被诊断为三阴性乳腺癌。 相较于激素受体阳性或HER2阳性的乳腺癌类型，三阴性乳腺癌具有更为显著的侵袭性和更高的复发转移风险，预后相对更差。 李曼教授：通过莫老师的介绍，我们就知道了三阴性乳腺癌的本质特征，在于其发病机制与常见的雌激素受体过表达无关，也跟HER2基因突变关系不大，目前还没有研究能明确解释导致此类癌症发生发展的特异性原因。 与HER2阳性及激素受体阳性的乳腺癌相比，三阴性乳腺癌患者的预后确实更差，但不是所有三阴性乳腺癌预后都差。也有部分特殊类型的三阴性乳腺癌患者，她们的预后还是不错的，比方说大汗腺癌、腺样囊性癌，又比方说无淋巴结转移者。 因此，即便是面对三阴性乳腺癌的诊断，乳腺癌患者也不必过度忧虑或恐慌，毕竟现代医学已具备多种有效的应对策略和治疗手段。 03 有什么办法可以降低三阴性乳腺癌的复发风险？ 莫雪莉教授：鉴于三阴性乳腺癌具有较高的复发转移倾向，那么针对它的药物治疗就特别重要。主要是有些患者即使做了手术，后续还是会出现转移，基于这种情况，临床上对于符合特定条件的患者，就会在手术前对她们实施药物治疗，也就是所谓的“新辅助治疗”。 具体来说，新辅助治疗的意义有二：其一，通过术前治疗的疗效评估，可以适时调整后续的治疗方案，以实现最佳的治疗效果；其二，通过对术后病理标本的分析，可判断癌细胞是否存在残留，进而依据残留状况制定详尽的术后辅助治疗计划。 若术前药物治疗能成功实现癌细胞的完全消除，即达到病理学完全缓解（PCR）状态，此类患者的预后通常较为理想。因此，我们致力于探索多种途径以提升PCR率，即病理学缓解率。 那么怎么提高病理学缓解率呢？三阴性乳腺癌的治疗以前主要依赖于化疗，现在则引入了免疫治疗与化疗的联合应用，病理学缓解率提高了14%左右。 对于术前新辅助治疗后仍存在癌细胞残留、未能达成病理学完全缓解状态的患者，我们亦可实施针对性的强化辅助治疗，以进一步提升治愈率：针对携带PARP基因突变的乳腺癌患者，可选用奥拉帕利这一PARP抑制剂进行强化治疗；而对于未检测到相关基因突变的乳腺癌患者，则可采用卡培他滨这一口服化疗药物作为辅助强化治疗的选择。以上种种方法均有助于提升三阴性乳腺癌的整体治愈率。 李曼教授：莫老师的介绍还是很全面的，总结一下就是： 首先，诊断为三阴性乳腺癌的患者，在疾病初期不要着急去做手术。当你确诊为三阴性乳腺癌，特别是当肿瘤直径达到或超过2.5厘米且伴有淋巴结转移时，建议你赶快寻求医生的意见，启动新辅助化疗方案，让大肿块变成小肿块、淋巴结转移变成没有淋巴结转移。然后再去做手术，这样复发风险就可以得到进一步的降低。这也才是一个规范的治疗方案。 其次，已完成手术治疗的三阴性乳腺癌患者，大家也不用着急下一步的治疗，而是要对术后病理标本进行基因检测，看看有没有BRCA1和BRCA2的基因突变：如果有，那就在常规化疗基础上增补PARP抑制剂作为辅助强化治疗；如果没有，但是术后又遗留较大肿瘤，则可考虑采用卡培他滨进行辅助强化治疗。 还是那句话，随着医学研究的进步与临床实践的积累，针对三阴性乳腺癌的复发预防措施日臻完善。患者通过合理选择与适时应用辅助治疗及辅助强化治疗手段，能够在很大程度上管控疾病复发风险，因此，我们坚信，面对三阴性乳腺癌，患者完全可以充满信心、无惧复发。 04 「在线答疑」环节 1、纯内分泌治疗、HER2没有低表达的乳腺癌患者，现有药物都耐药，除了化疗还有什么好招？ 莫雪莉教授：对于这位患者提出的现有内分泌药物都耐药了的问题，除了化疗之外，还有一些新型ADC药物可用，比方说，如果你不是HER2低表达，那么就可以考虑戈沙妥珠单抗。再就是参加一些临床试验。 2、一个熟人绝经2年吃补气中药又来月经了（听说黄芪补气会升高雌激素），但我雌激素一直比较低（担心奶粉有激素，也不敢吃），一般来说雌激素保持多少较好？多年来，我的白细胞一直都是3点多，有时中性粒细胞也低，想升白的话，选哪种药物或食物会比较好？ 李曼教授：首先，中药可以吃，但不能滥用。因为部分中药中可能蕴含一定量的激素成分。这类成分一旦摄入过量，极有可能干扰人体内分泌平衡，导致原本已进入绝经期的乳腺癌患者体内雌激素水平再度升高，进而引发月经周期的异常恢复。建议大家在选择中药时，一定要慎重些。 其次，对于已经进入绝经期的乳腺癌患者而言，理想的雌激素水平应保持在与绝经后状态相吻合的基准线。尤其是激素依赖型的乳腺癌患者，其复发与转移风险与体内雌激素水平显著相关（体内雌激素过高时，就容易出现复发转移），临床上常采用诸如芳香化酶抑制剂等内分泌治疗药物，来调节她们体内的雌激素环境，有效降低复发风险。综上所述，对于绝经后女性，维持绝经后水平的雌激素状态无疑是最佳选择。 至于饮食禁忌这块。我想告诉大家的是，如果你是激素受体阳性的乳腺癌患者，那么蜂王浆、蜂花粉、蜂胶这类富含动物性激素的食物，你都不要吃，否则体内雌激素浓度会升高，从而加剧疾病风险。 另外，既往接受过化疗的乳腺癌患者的白细胞本就偏低，不过随着康复时间的延长，这类患者的白细胞也会逐渐涨上来。但如果白细胞持续低，没有增加的迹象，就需要口服一些升白药物来刺激白细胞的增加了。与此同时，适度运动和保持较好的心情也有助于升白。 莫雪莉教授：咱们中医治疗是有用的，就是需要慎重一点，一定要到正规的中医医院。 3、我化疗的时候，刚开始让打两针长效升白针，后来让打一针长效升白针，现在内分泌治疗，白细胞一直升不上去，上次感冒降到1.9了，又打了三针短效升白针，不知道是不是化疗期间打多升白针了？ 李曼教授：这位患者的提问，在众多接受化疗并使用升白针的患者群体中还挺普遍。因为化疗药物的主要不良反应之一，就是引起白细胞的下降。所以很多乳腺癌患者在化疗后，就需要提前打升白针，来预防可能出现的白细胞减少及由此诱发的感染症状，从而保障后续治疗的顺畅。 值得注意的是，在后续的治疗过程中，部分乳腺癌患者可能还是会经历白细胞数值再度下滑的现象。对于此类情况，我们首先要排除下是不是CDK4/6抑制剂引起的，如果答案是肯定的，那么我并不推荐同时采用升白针进行干预。 相反，若患者的辅助疗法仅限于内分泌治疗，且未涉及CDK4/6抑制剂，那么面对轻度白细胞减少的情况，我们大可不必过分忧虑（除非你是已经出现白细胞计数极度偏低伴随发热等明显感染迹象），因为白细胞在治疗期间也有一个自我恢复的过程，会一点点升到正常范畴。 4、为了准确测激素、判断是否为绝经状态，在停针期间，起码就有6个月，万一没有绝经，还在吃绝经后的内分泌药，不是很危险吗？怎么解决呢？ 李曼教授：我就想告诉这位患者一句话：没有医生的允许，你就不能轻易停掉肚皮针。 一般来说，年龄低于50岁的女性，自然达到真正绝经的情况实属罕见，除非你是切除了卵巢。但如果你没有切除卵巢，年纪又是50岁上下，已经用上肚皮针，就要谨慎决定是否停用了——因为肚皮针正是通过有效抑制体内雌激素合成，来降低雌二醇、FSH、LH等指标，这也是它干预内分泌系统、防止病情进展的重要体现，而非表明患者已达绝经状态。 5、术后8年，现在复发，吃靶向药，对身体伤害很大，能吃中药调理吗？ 李曼教授：乳腺癌的复发其实并不可怕。如果你是雌激素受体阳性的乳腺癌患者，且经历复发，那就可以考虑CDK4/6抑制剂，其联合内分泌治疗在一线治疗时，已展现出显著疗效（患者的五年生存率整体上超过五年这一基准指标）；如果你是HER2阳性的乳腺癌患者，在采用靶向治疗与化疗相结合的方案后，中位总生存期同样能够达到或超过五年。 这就告诉我们，遵循标准且规范的内分泌治疗、靶向治疗及化疗三者联合使用，已成为实现乳腺癌患者长期生存的有效途径。但是你想中断此类标准规范治疗，单纯依赖中药疗法，那么我是不建议的。因为靶向治疗也好、化疗也罢，它们临床证据的充足性远超中药疗法。 那什么样的乳腺癌患者可以吃中药呢？主要是在常规药物治疗过程中，尤其是化疗或靶向药物引发严重不良反应，患者无法耐受，且后续治疗选择有限，身体状况欠佳的情况下，可考虑服用中药以益气固本、扶正祛邪。像美国等发达国家的乳腺癌患者群体，普遍依赖于规范化治疗手段，并不依赖中药干预。也就是说，全球范围内，坚持规范化治疗才是主流趋势。 莫雪莉教授：部分乳腺癌患者可能会对某些治疗（如靶向治疗），产生一定不良反应，但经过一段时间的治疗后，大家基本都能逐步适应并耐受。所以咱们一定要有信心，即便遇到不良反应，只要你及时向医生反馈，都能得到及时干预，不影响整体的治疗效果。 6、三阳乳腺癌患者，2018年做过手术，用了5年的阿那曲唑，一年前因为阿那曲唑断药没货，换成依西美坦，现在阿那曲唑有货了，我还能不能换回去？ 李曼教授：如果没有太多不良反应，其实还是不建议你来回这么互换的。因为一旦你后续不幸出现复发，可能就没药可用了。 7、两阳一阴，新辅助四疗程后做了手术，现在有一个淋巴结转移，目前正接受内分泌治疗，吃的依西美坦，还需要吃阿贝西利吗？ 李曼教授：在辅助强化治疗当中，阿贝西利是目前证据比较多的一个药物，一般建议： 对于淋巴结多且转移数目大于等于4个、具有一定高危复发风险的患者，推荐使用阿贝西利。对于淋巴结转移数目为 1- 3 个的患者，我们还得看她的其他不良因素，包括病理分级、Ki-67、肿块大小等：如果你的病理分级为三级、Ki-67数值比较高、肿块也比较大，那么建议使用阿贝西利；如果你没有上面提到的这些不良因素，单纯的内分泌治疗就很好。 8、早期三阳性乳腺癌，术后10年，一直都有规范治疗和复查，各项指标都正常，还用不用来骨扫描呢？ 莫雪莉教授：在术后的复查当中，骨扫描并不是一个常规项目。只有在患者属于高危群体时，才会被建议去做骨扫描，比方说患者有疼痛的临床症状，又比方说患者存在一些指标异常，如碱性氯酸酶升高了、肿瘤标记物有异常。而这位患者已经是术后10年，既没有症状，也没有异常指标，我认为是不需要做骨扫描的。 END