01 骨转移的症状 觅健小米 主任您好，哪些症状可能说明乳腺癌患者出现了骨转移呢？ 夏雯主任 在临床上，大部分出现骨转移的乳腺癌患者并没有太多的症状表现，多数是通过复查发现了骨转移，所以例行复查非常重要。 >>>> 部分典型症状可能说明患者出现骨转移： 1）骨痛： 癌细胞转移至骨组织后，患者的骨质被破坏，骨头无法支撑自身的重量，导致患者易出现病理性骨折，以及骨痛。严重时甚至会出现截瘫、四肢无法行动、大小便失禁等严重影响患者生存质量的情况。 >>>> 如何区分骨痛是骨转移还是内分泌治疗引起的： 部分内分泌治疗副作用同样会导致骨关节疼痛，但这些骨关节疼痛和骨转移所引起的疼痛，虽然表现接近但成因并不相同： ■ 骨转移造成的骨痛更多出现在承重骨，如脊柱骨、股骨等位置。 ■ 内分泌治疗引起的骨痛多出现在骨关节部位，如手掌、脚、膝盖关节处。 2）肿瘤标志物增高： 如乳酸脱氢酶（LDH）增高、碱性磷酸酶增高都可能预示着骨转移的发生。所以提醒乳腺癌患者在复查时可以适当增加骨扫描、骨CT检查，以便及早发现骨转移的发生与否。 互助君补充：想了解更多骨转移症状的觅友可点击《后悔！我以为疼痛才是骨转移信号，没想到这些异常已经是乳腺癌骨转移前兆……》。 觅健小米 有觅友问，肿瘤标志物的数值升高多少可能是出现了骨转移？ 夏雯主任 一般来讲，如果出现了复发转移，肿瘤标志物的增高通常会呈现指数级或者翻倍增高，比较少的患者肿瘤标志物呈现小幅度升高或者波动状态。也有一部分患者肿瘤标志物并不是十分敏感，可能出现复发转移后，肿瘤标志物变化也不大。 尽管肿瘤标志物是恶性肿瘤诊断中的重要手段，但并不能单纯根据一个或几个肿瘤标志物指标的变化就判断出现了骨转移。如果患者肿瘤标志物出现变化，并且合并有相应症状，建议加做影像学检查来明确是否有骨转移发生。 02 骨转移的相关检查 觅健小米 乳腺癌患者可以做哪些检查来判断是否发生了骨转移呢？ 夏雯主任 对于骨转移的确诊，临床上一般分为初筛检查、进一步检查，以及金标准检查。 1）初筛检查： 骨扫描。 2）进一步检查： 骨CT、PET-CT、核磁共振。 3）金标准检查： 病理学检查，即对怀疑存在转移部位的骨头做穿刺活检。 但此方式难度及创伤较大，并不是所有患者都必须要去此活检： ■ 对于临床症状及影像学表现非常典型的患者，不一定需要再次做病理活检确诊。 ■ 部分患者影像学检查无法完全确认骨转移，症状表现并不典型，这种情况下可能需要穿刺活检来做进一步确诊。 也有小概率情况穿刺活检结果显示阴性（即未发现癌细胞）但临床诊断仍怀疑骨转移可能性，这种情况需要患者进行密切复查来进行进一步观察。 觅健小米 觅友提问，骨密度检查、骨扫描、核磁共振、PET-CT这几种影像学检查辐射量如何，选择哪种效果更好？ 夏雯主任 ✦ 骨密度： 骨密度的检查主要是用来判断骨头的密度，也就是判断是否存在骨质疏松，并不能判断是否出现骨转移。骨密度检查有问题不代表骨转移的发生。 ✦ 骨扫描： 骨扫描检查需要给患者静脉注射骨显像剂，显像剂通常会在体内需要24小时才能代谢掉，所以做完骨扫描的24小时内可以尽量少去接触婴幼儿、孕妇等人群。 ✦ PET-CT： PET-CT同样需要注射显像剂，但该显像剂通常在8小时后就可以代谢掉。 ✦ 核磁共振： 核磁共振检查不存在辐射问题，但核磁共振对于软组织看的更为清晰，对于骨头的病灶还是CT或者PET-CT检查更为清晰。 并且核磁共振检查并不适合所有患者，对于体内有金属植入物的患者，如种植金属假牙、心脏支架、心脏起搏器等情况的患者，是不能做核磁共振检查的。 觅健小米 请问主任，有没有哪类乳腺癌患者可能更容易发生骨转移呢？ 夏雯主任 1）复发风险较高的乳腺癌患者： 骨转移同其他位置转移一样，复发风险越高的乳腺癌患者，出现转移的概率也越大，如： ✦ 肿瘤病灶较大 ✦ 淋巴结转移数目多 ✦ 组织学分级不好 ✦ 较为年轻的乳腺癌患者 有这些情况意味着患者出现复发转移的几率相对较高，因此出现骨转移的概率也会相应增加。 2）“两阳一阴”乳腺癌患者： 同等分期的情况下，激素受体阳性HER2阴性（也就是常说的“两阳一阴”）的乳腺癌患者虽然复发概率相对而言较低，但这类乳腺癌患者在实际临床中可能更为常见出现骨转移。 3）骨转换*较快的患者： 例如存在低骨量、骨质疏松情况的患者，更容易出现骨转移。 所以对于绝经后或是使用OFS（卵巢功能抑制）的年轻患者，会推荐同时使用骨改良药物，帮助预防降低骨转移的发生率。 *骨转换是指骨在生命过程中进行新陈代谢，旧骨吸收，新骨形成，不断更新的过程。 03 骨改良药物 觅健小米 常见的骨改良药物有哪些？ 夏雯主任 常见的骨改良药物（护骨针），包括双膦酸盐类药物和地舒单抗。 目前在晚期已经出现骨转移的患者中，地舒单抗的疗效会优于双膦酸盐类药物，在早期乳腺癌患者骨转移治疗中，双膦酸盐的临床数据证据则更为充分。 觅健小米 觅友提问，有骨质疏松，但是没有出现骨转移，需要打护骨针吗？使用护骨针会有哪些副反应呢？ 夏雯主任 护骨针可以有两方面作用，一是改善骨质疏松，二是预防降低骨转移的发生概率。对于已经出现了骨质疏松的患者，我个人会倾向于建议使用护骨针。 但需要注意，护骨针有一定的使用禁忌。例如使用双膦酸盐的换着需要肾功能是符合临床用药标准的。 护骨针的副反应 1）颌骨坏死 如果在使用护骨针期间进行了拔牙的患者，是会增加出现颌骨坏死的概率。所以对于牙齿状态非常不好，需要拔牙的患者，建议先处理口腔问题，再去用上护骨针。 >>>> 用了护骨针后出现口腔问题怎么办？ 如果在使用护骨针之后，患者出现了牙齿问题急需处理，建议可以先停止使用护骨针。因为护骨针的疗效并不是短期内就会显现，而一旦出现颌骨坏死，治疗难度相对较高并且会严重影响患者整体的抗肿瘤治疗。 所以对于牙齿状况较差，存在颌骨坏死风险的肿瘤患者，建议先暂停使用护骨针3-6个月后，再去做拔牙等牙齿治疗。在停药不到 3 -6 个月的时间内，除拔牙外的一些其他的牙齿操作，如局部牙周治疗、洗牙等都是可以进行的。 2）流感样的症状 又叫做急性期反应，是一种常见的副反应，患者会出现发热、流鼻涕等症状，特别是在使用双膦酸盐类药物的患者中更为常见，所以有时候临床上也会预防性给药，准备一些抗炎药物来减少流感样症状的出现。 觅健小米 觅友提问，打护骨针后还需要补钙吗？护骨针打多久可以停药？ 夏雯主任 打护骨针后需要吃钙片。 因为骨质生成需要原料，其中很重要的成分就是钙，如果不额外补充钙，动用血液当中的钙质来补充到骨质中，就会导致血钙下降，可能会出现低钙血症、抽筋等情况。 护骨针使用多久可以停药，这个问题目前临床上没有完全的定论，但对于肿瘤负荷相对而言不是很高并且用药控制比较稳定的患者，也可以考虑延长给药间隔。 觅健小米 觅友提问，乳腺癌患者该如何判断是否缺钙？什么情况下需要补钙呢？ 夏雯主任 复查发现血钙偏低或骨量丢失 抽血发现血钙偏低或是骨密度检查发现骨量丢失，说明体内已经存在缺钙的情况，就可以启动补充钙片了。 食物摄取钙不足或是处于钙的高需求期 一般来说，成年人每天需要约800-1000毫克的钙。如果能够从食物当中摄入足量的钙元素，无需额外补充钙片。 如果从食物中摄取不足，或是处于钙的高需求期，如孕妇、使用护骨针的乳腺癌患者，这类人群对于钙的需求更大，食物摄取的量已经不够，就需要额外吃钙片补充。 除了钙以外，还要注意维生素D的补充，因为维生素D是可以促进体内钙质的吸收。 通过晒太阳就可以天然在体内合成维生素D，对于日照不足的患者，则需要额外口服补充维生素D。不过现在大多数钙片都是含有维生素D的复合剂型，如钙尔奇D，吃这类钙片就可以同时补钙和补充维生素D。 肝肾功能异常的乳腺癌患者需注意 维生素D在体内通过肝肾转化为活性维生素D，如果肝肾功能正常，补充常规的维生素D即可。对于肝肾功能异常的患者，建议补充活性维生素D，有利于更好地吸收。 肠胃功能不好的乳腺癌患者需注意 人体吸收钙片营养成分需要通过胃酸溶解后吸收。我们常见的最便宜的钙片类型就是碳酸钙，但部分患者吃完碳酸钙后可能会出现肚子胀、便秘等情况。 这时候可以选择替代的钙片形式，像柠檬酸钙、乳酸钙、醋酸钙、枸橼酸钙等离子形式的钙，这些钙片水溶性更好，不需要过多依赖胃酸溶解，从而减轻胃肠道的副反应。但这些类型的钙片在同等重量下，其含钙量不如碳酸钙多，所以在补充时一定要注意钙片上说明的含钙量到底是多少。 >>>> 另外还有一些分子型的钙，如氨基酸螯合钙等，这类制剂相对价格更高，建议大家根据自身身体状况及实际经济情况选择适合自身可以长期坚持稳定使用的钙片。 另外改善饮食结构，例如多摄入乳制品、豆制品及绿色蔬菜，也是可以帮助我们补钙的。 觅健小米 请问主任，什么时候吃钙片效果更好呢？ 夏雯主任 建议随餐服用钙片。另外建议单次补钙剂量无需太大，可以一天分开多次服用钙片，因为服用钙片不仅要考虑含钙量，还要考虑吸收的比例，一次吃太多钙片可能会导致吸收钙量不足。 04 觅友提问 觅友1 打肚皮针推迟一周打会有问题吗？ 夏雯主任 最好不要推迟用药，特别是同时合并使用芳香化酶抑制剂的患者，卵巢功能是不是被充分抑制对于抗癌治疗是非常关键的。 觅友2 手臂针、护骨针、氟维司群可以同一天打吗？ 夏雯主任 可以同一天打，减少去医院的次数，同时用药也不会影响到药物疗效。 05 尾声 感谢夏雯主任的精彩直播，感谢各位觅友们的陪伴。希望我们的“有雯必答”直播栏目能够帮助您更好地了解乳腺癌相关知识。 欢迎姐妹们在评论区留言，小助理会提前收集哟！幸运觅友会被主任抽中在直播中进行回答。 本期专家 夏雯主任 中山大学肿瘤防治中心内科 副主任医师 硕士生导师 北京协和医学院（清华大学医学部）博士第六届“羊城青年好医生” 中国研究型医院学会乳腺癌专业委员会常委 广东省胸部疾病学会乳腺病防治专业委员会常委 广东省抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会委员 广东省抗癌协会遗传肿瘤专业委员会委员 广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会委员 JCO中文版青年编委 美国Case Western Reserve University附属University Hospital，Cleveland及法国Pitie-Salpetrere，Paris交流学习 温馨提醒：本文基于疾病科普分享，不能代替医院就诊。意见仅供参考，具体治疗方式请遵医嘱。 封面图片来源：稿定设计 责任编辑：觅健零零