乳腺癌患者吃内分泌药时，这9个问题千万别搞错！

“CDK4/6抑制剂要怎么用？” “经CDK4/6抑制剂治疗后内分泌药耐药怎么办？” 01 一问医答 李曼教授 在辅助治疗期间，哪些患者需采用CDK4/6抑制剂进行治疗？ 孙思文教授 对于那些早期接受过手术治疗的患者，特别是那些HR+/HER2-的乳腺癌患者，即通常所说的“两阳一阴”患者，在术后需要接受辅助内分泌治疗。在这些患者中，存在一部分人具有中高复发风险因素。基于内分泌治疗，联合使用CDK4/6抑制剂能够为患者带来更佳的预后。 随着研究的深入和扩展，我们发现二期到三期术后分期的患者在CDK4/6抑制剂的辅助下，均能获得更佳的后续疗效。因此，这部分患者是在内分泌治疗基础上，加用CDK4/6抑制剂的重要人群。 李曼教授 CDK4/6抑制剂应该怎么选择？ 孙思文教授 CDK4/6抑制剂的选择应根据患者的具体情况和临床指南进行。在早期术后患者群体中，目前循证医学所提供的最高级别的证据分别源自阿贝西利的MonarchE临床研究和瑞波西利的NATALEE临床研究。因此，目前仅瑞波西利和阿贝西利在术后辅助治疗阶段获得了高级别的循证医学证据支持。 对于HR+/HER2-且具有中高复发风险的患者，特别是淋巴结转移≥4枚或1-3枚并伴有其他风险因素的患者，推荐使用阿贝西利治疗。而对于二期至三期患者，包括无淋巴结转移但符合特定条件（如组织学分级三级或二级、Ki-67表达大于等于20%或基因高风险）的患者，瑞波西利也是一个选择。在选择时，还需考虑患者的身体状况、不良反应、用药剂量以及药物是否纳入医保等因素。 李曼教授 瑞波西利和阿贝西利有什么区别，用药剂量有哪些不同，这两个药物可以互换嘛？ 孙思文教授 用药剂量 ■ 阿贝西利：标准剂量为150毫克，每天两次，持续应用两年。根据患者的基础体重和胃肠道功能等情况，后续可能会进行剂量调整。部分患者可能会经历腹泻症状。在这种情况下，我们会建议从每日两次，每次100毫克的剂量开始，逐步递增至每次150毫克。通常情况下，不推荐此类患者中断治疗。 ■ 瑞波西利：推荐剂量为400毫克，每日一次，连续服药21天，之后停药7天，28天为一个完整治疗周期，持续应用三年。同样，根据患者的情况，后续也可能进行剂量调整。 是否可以互换： 在目前的临床实践中，通常不建议随意更换CDK4/6抑制剂。因为每种药物都有其特定的作用机制和不良反应，更换药物可能会导致疗效下降或不良反应增加。 如果患者无法耐受当前药物的治疗，例如阿贝西利导致的腹泻无法控制，或者瑞波西利导致的肝肾功能异常等，可以考虑在医生指导下更换药物。但这种情况应尽量避免，因为换药可能会带来额外的风险和不确定性。 >>>> 需要注意的是，瑞波西利目前在中国并没有获批早期乳腺癌辅助治疗、辅助强化治疗的适应症。因此，目前在辅助强化治疗期间，阿贝西利可能是更好的选择。 孙思文教授 随着CDK4/6抑制剂在早期乳腺癌辅助治疗中的应用日益增多，随之而来的问题是，当这些抑制剂的治疗进展后，患者应如何继续治疗？特别是对于那些在辅助治疗期间仅短期使用CDK4/6抑制剂（可能仅一年或两年）便出现疾病进展的患者，他们接下来的治疗方案将如何安排？ 李曼教授 当前针对该领域的临床研究尚显不足。然而，随着CDK4/6抑制剂的进展，通常建议采用依维莫司这类适合内分泌治疗的药物。 此外，可考虑与其他内分泌治疗药物联合使用。对于疾病进展迅速的患者，需评估其是否为HER2低表达。若为HER2低表达，可考虑使用T-DXd（DS-8201）治疗。若非HER2低表达且无病生存期较短，可选择化疗。 目前，精准治疗愈发受到推崇，通过基因检测来确定导致疾病快速进展的特殊靶点。通常会进行PIK3CA/AKT1/PTEN基因检测。此外，临床上还会检测HR+/HER2-患者中BRAC基因是否突变。 这些研究已经明确了一些靶点，并且有相应的药物对应。例如，存在PIK3CA突变时，有PI3K抑制剂和AKT抑制剂可供选择，以及mTOR通路相关药物。若ESR1发生突变，也有新型口服药物可供选择。对于BRCA基因突变，PARP抑制剂是可用的治疗选项。因此，基因检测能够更精确地指导药物选择。 孙思文教授 AKT抑制剂适用于哪些患者群体？我们应如何进行选择？ 李曼教授 在当前的临床实践中，我们观察到越来越多的患者在内分泌治疗辅助应用后出现疾病进展，或在晚期一线治疗中使用CDK4/6抑制剂后疾病进展。 在这种情况下，若肿瘤负荷和进展速度尚未显著加快，我们通常建议对这部分患者进行突变基因检测。若检测结果显示存在PIK3CA突变或AKT通路的改变，我们会考虑使用AKT抑制剂卡匹色替。这一治疗策略主要基于现有的循证医学数据，特别是CAPItello-291研究的临床研究结果。 在疾病进展后使用卡匹色替联合氟维司群相较于单独使用氟维司群，能够显著改善患者的无进展生存期（PFS）。临床数据显示，在二线治疗中应用AKT抑制剂的患者，其PFS可超过半年，达到7.3个月，明显优于对照组，从而延长了患者的近期疗效。 同时，我们注意到无论是PAM通路还是AKT通路发生改变的患者，均能从卡匹色替联合内分泌治疗中获得更持久的生存益处。因此，AKT抑制剂正逐渐被引入中国市场，并预计将在今年在中国上市，惠及更多具有PAM通路改变的患者群体。我们期望这一药物能够为晚期乳腺癌患者带来更长久的生存机会。 孙思文教授 口服选择性雌激素受体降解剂（SERD）在内分泌治疗领域备受关注，其与雌激素受体α（ESR1）突变之间的关系如何？哪些患者适宜采用口服SERD类药物治疗？ 李曼教授 针对临床中出现疾病进展的激素受体阳性HER2阴性患者，无论其疾病进展发生在哪个阶段，均建议进行ESR1基因突变检测。通常情况下，ESR1突变的患者适宜采用口服选择性雌激素受体降解剂（SERD）类药物治疗。以往治疗经验表明，曾接受芳香化酶抑制剂（AI）治疗，尤其是与CDK 4/6抑制剂联合使用的患者，再次出现ESR1突变的比例较高，可达30%至40%。 因此，建议在一线治疗中使用CDK4/6抑制剂联合AI后疾病进展的患者首先进行ESR1突变检测。若检测结果显示ESR1突变，新型口服SERD类药物艾拉司群在此方面显示出良好的疗效。 孙思文教授 在HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，PIK3CA突变的发生率相当高，大约40%至50%的患者携带PIK3CA基因突变。对于这些携带基因突变的患者，尤其是那些对既往内分泌治疗产生耐药性的患者，是否存在着新的靶向治疗方案呢？ 李曼教授 新药Inavolisib（伊那利塞）主要针对内分泌治疗原发耐药的患者，以及那些在辅助内分泌治疗期间或治疗完成后1年内发生疾病进展的患者。 若患者存在PIK3CA基因突变，采用PI3K抑制剂Inavolisib，联合氟维司群和CDK4/6抑制剂，相较于仅在一线治疗中使用CDK4/6抑制剂联合氟维司群，其无进展生存期（PFS）可显著提升至15个月。尽管这类患者在临床中并不常见，但新治疗方法的出现提醒我们，一旦疾病早期进展，应尽快进行基因检测。 02 医心为你 1、经过两年的依西美坦治疗，若此时存在生育需求，是否考虑更换为他莫昔芬进行药物治疗？ 孙思文教授 绝经前的病人基于依西美坦的治疗，应当联合使用卵巢功能抑制剂（OFS）如肚皮针等药物。对于年轻患者而言，若采用OFS与芳香酶抑制剂（AI）的联合治疗方案，我认为这适用于中高复发风险的患者。 对于这类患者，首要任务是降低复发风险，确保疾病的安全性。五年期的内分泌治疗是更为推荐的方案。至于五年后是否考虑生育，这是需要探讨的第一个问题。 此外，目前越来越多的治疗理念是尊重患者的生育需求。如果患者有生育的愿望，我认为应当进行全面检查和评估，在确保疾病稳定可控的情况下，可以考虑暂时停用药物治疗，以便患者能够怀孕和妊娠。这样的措施应在医生的监护下进行，我认为是可行的。所以，我认为没有必要因此调整药物治疗方案。 李曼教授 若您评估为低复发风险患者，可能仅需使用他莫昔芬即可。然而，若您属于中高复发风险群体，并已采用卵巢功能抑制（OFS）联合依西美坦治疗，此时需与医生仔细权衡复发风险与患者需求之间的关系。若确实能通过降低复发风险，那么暂时中断怀孕计划是合理的。待五年后复发高峰期已过，再及时探讨生育问题。 对于此类患者，更换药物的必要性不大。若停止内分泌治疗，需等待半年至一年，待月经恢复后，应及时满足生育需求。 2、患者呈现两阳一阴的分子分型，其淋巴结未见转移迹象。Ki-67指数为30%，表明该患者患有低分化的乳腺癌，且属于激素受体阳性、HER2阴性的乳腺癌亚型。 该患者年仅41岁，肿瘤总体积为2×2×1.8厘米。目前，患者正在接受瑞波西利治疗，需评估该治疗方案是否适宜。 孙思文教授 瑞波西利的循证医学证据源自NATALEE临床研究。该研究主要纳入了第二期至第三期早期乳腺癌患者。根据提供的资料，患者肿瘤大小为两厘米，属于T1阶段，且无淋巴结转移（N0）。 然而，患者存在其他潜在风险因素，例如Ki-67指数为30%，显示出相对较高的水平，以及可能的低分化，即组织学分级为G3。基于这些信息，该患者似乎不符合NATALEE临床研究的纳入标准。对于此类患者，单独使用内分泌治疗可能已足够实现良好的预后和生存率，因此，使用瑞波西利可能并非必需。 李曼教授 尽管41岁对于患者而言稍显年轻，但其乳腺癌仍属于早期阶段。病理诊断为G3级别，且KI-67指标达到30%，虽略高，但NATALEE临床研究中亦有约10%的患者呈现相似情况。这些低危淋巴结阴性患者的比例极低。 对于此类患者，是否应使用瑞波西利治疗，目前仍存在争议。专家们普遍认为，对于淋巴结阳性的患者，尤其是处于中晚期且具有中高复发风险的患者，瑞波西利的使用得到了更多认可。 对于早期阶段的激素受体阳性患者，在内分泌治疗的基础上，使用CDK4/6抑制剂作为辅助治疗可能对患者的无病生存期（IDFS）和总体生存期（OS）带来一定益处。然而，除非患者同时存在其他高危因素，如多个脉管癌栓，否则不建议使用CDK4/6抑制剂。 03 写在最后 2025年【觅友·曼曼聊】我们将继续为大家带来更多精彩内容，姐妹们有哪些想看的直播主题呢？或者有哪些栏目建议呢？欢迎评论区留言！ 直播专家 李曼教授 医学博士，教授，博士研究生导师 大连医科大学附属二院肿瘤学科主任、教研室主任 I期临床试验病房主任 辽宁省特聘教授、辽宁省百千万人才百人层次 中国临床肿瘤学会常务理事 中国抗癌协会乳腺肿瘤整合康复专业委员会 副主任委员 中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会常务委员 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员 辽宁省医学会肿瘤分会副主任委员 辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员 大连市医学会肿瘤分会主任委员 直播专家 孙思文教授 大连医科大学附属第二医院 乳腺肿瘤科 博士 副主任医师 中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会 委员 辽宁省细胞生物学会肿瘤心脏病与细胞学研究专业委员会 委员 温馨提醒：文章旨在传递疾病知识，不作为诊疗方案推荐及医疗依据。 封面图片来源：稿定设计 责任编辑：觅健零零