作者：陈楚雄
审核：邱凯峰
单位：中山大学孙逸仙纪念医院
来源：逸仙药学
SGLT-2抑制剂，即钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，是一类新型的口服降糖药物，因这类药物都有“列净”两字，所以称为列净类药物。国内已经纳入医保目录的品种有达格列净、恩格列净、卡格列净、恒格列净、艾托格列净等。
下面对达格列净的作用机制、适应症、不良反应、用药注意事项等进行介绍。
一、达格列净是怎样发挥降糖作用的？
健康人每日经肾小球滤过的葡萄糖量约为180克。
然后，在经肾小球滤过的葡萄糖中，有90%被位于肾近曲小管近端的SGLT-2重吸收。
达格列净可抑制SGLT-2对葡萄糖和Na+的重吸收，促进尿糖和尿钠的排泄，发挥降糖作用，并有一定的利尿作用。
达格列净这一独特机制，完全不依赖于胰岛素和β细胞功能，降糖疗效明确，能够和多种胰岛素依赖降糖药物机制互补，可以应用于病程的不同阶段，且对难治性2型糖尿病患者也有疗效。
二、达格列净已被批准的适应症
1、用于2 型糖尿病成人患者：
可作为单药治疗，在饮食和运动基础上改善血糖控制。可与盐酸二甲双胍、胰岛素等联合使用，在饮食和运动基础上改善血糖控制。
——合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的T2DM患者，应首选有ASCVD获益证据的钠‑葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），如达格列净、恩格列净等。
推荐用法：5~10mg，每日一次，晨服，不受进食限制。
2、用于心力衰竭成人患者：
用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHAII -IV 级），降低心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。
——有症状的慢性心力衰竭（HFrEF）患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用 SGLT2i （达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受。
推荐用法：10mg，每日一次，晨服，不受进食限制。
3、用于慢性肾脏病成人患者：
降低有进展风险的慢性肾脏病成人患者的 eGFR 持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭而住院的风险。
——SGLT2i治疗可改善慢性肾脏病（CKD）患者的心、肾相关临床结局，包括降低心血管事件发生风险和延缓CKD进展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心肾获益，这一作用独立于其降糖效应。
推荐用法：10mg，每日一次，晨服，不受进食限制。
三、达格列净除降糖外，还有哪些作用？
1、降低体重
SGLT2i主要通过热量损失及渗透性利尿导致体重减轻。
达格列净可增加尿液排泄葡萄糖50～80g/d，这相当于消耗200-320千卡热量。连续使用3-6个月SGLT-2抑制剂，大概可降低体重1.5～3.5kg。
2、降低血压
除了减少葡糖糖的重吸收之外，还能减少钠的重吸收，增加钠离子排泄的结果是使血浆容量下降，血压下降。
荟萃分析结果显示，与安慰剂相比，SGLT2i可使T2DM合并高血压病人24小时动态收缩压降低4.36mmHg，舒张压降低2.20mmHg。其中达格列净可使收缩压降低3.74mmH，舒张压降低1.22mmHg。
3、降低尿酸
SGLT2i降低尿酸的机制主要多归因于通过葡萄糖转运蛋白9（GLUT9）转运促进尿酸排泄。不管是单药治疗还是与其它降糖药物联合，达格列净均能有效降低血尿酸水平。
达格列净、卡格列净、恩格列净均可降低尿酸水平，平均可降低37.73μmol/L。其中恩格列净降低尿酸效果最显著，可降低约45.83μmol/L。
4、肾脏保护
由于流经球旁器致密斑（JGA）的钠离子和葡萄糖浓度升高，小管液中上述溶质浓度信息的变化通过管球反馈使入球小动脉收缩，肾小球压力下降，GFR 得以恢复，蛋白尿减少，这是达格列净肾脏保护机制之一。
多项大型临床研究结果显示，SGLT2i治疗可改善CKD患者的心、肾相关临床结局，包括降低心血管事件发生风险和延缓CKD进展。在伴或不伴T2DM的CKD人群中，SGLT2i均存在心肾获益，这一作用独立于其降糖效应。
5、心血管获益
达格列净具有心血管保护作用，DAPA－HF临床试验显示，无论是否患有２型糖尿病，与安慰剂相比，达格列净联合心衰标准治疗可降低心血管死亡或心衰恶化复合结局的发生率。
达格列净已获批用于用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）成人患者（NYHA II-IV 级），可降低心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。
DAPA-HF研究纳入4744例左室射血分数≤40%、NYHA Ⅱ~Ⅳ级的CHF患者。与安慰剂相比，达格列净将心血管死亡、心衰住院或因心衰紧急就诊的复合终点风险降低26%，心衰住院风险降低30%，心血管死亡风险降低18%，全因死亡风险降低17%。
四、用药注意事项
1、每日一次，晨服（达格列净有一定的利尿作用），不受进食限制。
2、对于血容量不足的患者，建议在开始本品治疗之前纠正这种情况。
3、老年人、肾功能不全、低血压患者以及正在使用利尿剂的患者，在服用达格列净前应评估血容量状态和肾功能情况。
4、重度肾损害(eGFR低于25mL/min/1.73m2)不建议启用，但如果一直使用且能耐受，可继续服用直至透析，以获得心肾获益。
5、可增加尿路及生殖道感染风险，患者应适量增加饮水，保持外阴清洁。若出现尿路感染和生殖道感染，需及时对症治疗。
6、发生急性肾损害的体征和症状，应立即中止达格列净治疗并给予治疗。
7、服药期间不建议采用尿糖试验监测血糖。
