《医经钩考》七十一、仓促诊脉，何病能中？
——脉诊的临床意义
1、经文
《素问·征四失论篇》说：
“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中？妄言作名，为粗所穷，此治之四失也。”
2、汇释
（1）张介宾《类经十二卷·论治类十九·四失》说：
“凡诊病之道，必先察其致病之因，而后参合以脉，则其阴阳虚实，显然自明。……不先察其因而卒持寸口，自谓脉神，无待于问，亦焉知真假逆从，脉证原有不合，仓促一诊，安能尽中病情？心无定见，故妄言作名。误治伤生，损德熟甚，人已皆为所穷，盖粗疏不精所致，此四失也。”
（2）李中梓《诊家正眼》说：
“此言不问其症之所由起，先与切脉，未免模糊揣度，必不能切中病情者矣。”
（3）胡天雄《素问补识》说：
“盖不问病因，仓促持脉以应病家之问，惟妄言诈名以欺人耳。妄言，是信口胡说。诈名，是杜撰病名。……第四失之重点，本只不问病因，卒持寸口两点，但因仅凭切脉，不能全部掌握病情，而欲妄行施治，已属粗工，病情未掌握，指下难明，心中无数，当病家询问病情时，就只能信口胡说，杜撰病名来进行搪塞，粗工的伎俩，至此就完全彻底地暴露出来。”
胡氏的客观解释，所言极是，临床确实如此。
经旨已明确指出，诊病必先问诊，然后再切脉，乃诊病之次序也，如此方为明智之大医；否则仓促诊脉，或单凭脉诊，贻误大焉。
3、摸脉诊病刍议
摸脉即诊脉，乃中医传统诊法四诊之一。 有人认为中医诊病就是摸脉，摸脉诊病最神奇、最神秘和最准确。故有的病人找中医看病，忌讳你问，总是先让你摸脉，以摸脉是否准确来判断你的医术。客观地说单凭摸脉诊病或以此来判断大夫医术的高低是片面的，也是不可取的。
（1）古代医家强调“四诊合参”，反对以脉诊代四诊
中医诊病历来主张四诊合参，反对以一概全，以脉诊代四诊。如
①李时珍《濒湖脉学》说：
“世之医病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者尔。上士欲会其全，非备四诊不可。”
②李中梓《诊家正眼》说：
“有讳疾不言，有隐性难告，甚而故隐病状，试医以脉。不知自古神圣，未有舍望、闻、问而独凭一脉者。且如气口脉盛，则知伤食，至于何日受伤，所伤何物，岂能以脉知哉？”
要之，四诊中诊断价值最重要者是问诊。
（2）诊病必先“问”明原由
历代医者都知道，问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。因为对于疾病的很多情况，如病史、自觉症状、既往健康状况和家族史等，只有通过问诊才能知道，摸脉是摸不出来的。若不问明白，仓促诊脉，难以作出正确诊断。
古代医家在诊病时就非常强调问诊的重要性，如《景岳全书·十问篇》说问诊“乃诊治之要领，临症之首务也” ，并创立了“十问歌”，至今仍沿用。清·赵晴初说：
“脉居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一问字，尤为辨证之要。”（《存存斋医话稿续集》）
但有的医生为了显示医技，故弄玄虚，在诊病时不是详细询问病情，而是巧言诓人，过分夸大摸脉，以此来抬高自己的声望，结果让病人误认为只要一摸脉，什么病都知道了。久而久之，便对中医产生了在诊断上“只摸脉”的片面认识。
（3）诊脉的临床意义
中医摸脉诊病有着悠久的历史，早在先秦战国时期，著名医家扁鹊秦越人就擅长摸脉诊病。《史记·扁鹊传》说：“至今天下言脉者，由扁鹊也。”《难经·六十一难》说：“切脉而知之谓之巧。”李时珍说“脉乃四诊之末，谓之巧者尔”正源于此。
中医诊病虽主张四诊合参，但历代医家还是非常强调诊脉的重要性。如《素问·脉要精微论》说：
“微妙在脉，不可不察。”
《诊家枢要·自序》说：
“医之要，莫先于脉。”
郭博信先生说：
“一个好中医，必然精于脉诊；换言之，只有精于脉诊，才能做一个好中医。昧于脉诊，绝对不是一个合格的中医，或者说‘不通脉诊非中医’，亦不为过。”（曹培琳《详谈细论二十八脉·代序》）
何也？因“诊脉是中医临床不可缺少的诊察步骤和内容。脉诊之所以重要，是由于脉象能传递机体各部分的生理病理信息，是窥视体内功能变化的窗口，可为诊断病证提供重要依据。”
那么摸脉到底能诊断出什么病呢？诊脉的临床意义可以归纳为以下四个方面：
①辨别病证的部位： 机体患病后，病邪在表或在里，或侵犯机体的何脏何腑，此脏腑主要指五脏六腑之气血，与西医的脏器不等同。
②判断病证的性质： 是属寒证或热证，以及痰饮、瘀血、气滞、食积等。
③分辨邪正的盛衰： 是属虚证或属实证。凡无力脉象，多为气血不足、精亏、阳气虚弱所致的虚证；凡有力脉象，多为邪气亢盛、正气不衰，正邪相争剧烈所致之实证。
④推断病证的进退： 结合症状，脉证合参，可以推断病证的进退，判断病情的轻重，推测预后的吉凶，观察疗效的好坏。
（4）中西医名词术语不同
我们国家目前中西医并存，医学术语不同。中医术语，如虚证（阴虚、阳虚、心气虚弱、脾胃虚弱等）、实证（实火、有积、肝阳上亢、肺热炽盛、肝火犯肺等）、寒证、热症、痰饮瘀血、气滞水湿等，经四诊合参摸脉只能说出这些术语。如患腰痛水肿病，经摸脉诊为“肾虚”证，此是中医功能学概念、证候学名称，非等同于西医的肾脏器质性病变，经检查如化验尿、肾功能检查、肾脏彩超等皆无异常，既非肾炎，亦非肾病。所以摸脉既摸不出肝炎，也摸不出肾炎，更摸不出冠心病、糖尿病、不孕症、癌症、脑出血、梗塞等疾病，因为这些都是西医病名，需要通过仪器检查才能确诊。如果一摸脉就能摸出这些西医疾病，那干脆不用仪器检查了，因为你摸脉比现代化的仪器如化验、X线、B超、心电图、CT、MRI等还要准确，有些疾病用仪器检查还不能确诊，而一摸脉就能摸出来，岂不怪哉！
（5）中西合参，四诊+仪器检查（即现代中医五诊——望闻问切查）
时代在发展，科技在进步。别说摸脉，就是四诊合参，有时也很难作出正确的诊断。为适应目前临床需要，现代中医学者主张中西结合，提倡西医诊断，中医辨证。在诊断上除传统四诊之外，还必须借助先进仪器检查给予定病即西医诊断。根据病情若需要中医治疗，再按中医进行辨证施治，只有这样，才不至于误诊和误治。否则单凭摸脉诊病，贻误大焉！
4、中医脉诊、脉学理论的客观诊断价值
脉诊是中医四诊之一，是中医临床不可或缺的一种诊断方法，有着几千年的历史，历代医家积累了丰富的临床经验，至今仍沿用。中医摸脉诊病是从临症中积累的经验，绝对是经验之谈，是否准确？有如福建中医学院李灿东先生说道：
“中医摸脉能不能诊病？答案是肯定的。但是，必须承认这种‘以脉测证’的方法可能不准确。中医历来强调四诊合参，单纯分析由一种手段获得的信息，肯定不如对多种手段获得的信息的综合分析来得可靠。”（《中国中医药报》2010年5月10日）
但时下仍有部分人认为中医诊病就是摸脉，摸脉诊病最神奇、最神秘和最准确。如果中医不摸脉，那不是中医大夫，不是真中医，不是纯中医，而是假中医、伪中医。网上曾有人发帖子说“中医硕士生不会摸脉”，这并不奇怪，为什么？因为脉诊的诊断价值随着时间的推移逐渐被淡漠、被边缘化了；而那些过分夸大脉诊的诊断价值，也是不切实际的。实际上有些疾病基本不用摸脉，历代方书便是例证，如《肘后方》《千金方》《普济本事方》《和剂局方》及《严氏济生方》等。
在传统中医的治疗方法中，中药汤剂最能体现中医辩证施治的特色、精髓和价值，特别是内、妇科疾病以及许多疑难杂症者。若辨证精当，中药治疗效果明显，其中脉诊的诊断价值不能低估和忽视。所以若使用中药汤剂，必须诊脉及辨证。中药汤剂之所以最能体现中医辨证施治的精髓和价值，是因为能灵活变通，辨证选药，加减化裁，脉诊价值最大。而目前临床中成药和中药针剂的广泛使用则不然，为什么？因是固定处方，很难灵活加减化裁，有其局限性，脉诊及辨证则受限制而不能很好的发挥作用。
编者认为脉诊应该是医者在望、闻、问三诊后，基本得出何病证，再通过脉诊分析，最后下结论处方用药的参考过程。为什么？这是因为中医诊病，历来就强调四诊合参。四诊合参，是中医诊断疾病客观、科学、合理的方法，缺一不可。因为每诊的资料，皆不完善和详尽，必须相合而参之，方得齐全，为确诊提供详实、详细资料，从而减少误诊的概率。
临床上望、闻、问、切中医四诊，是诊断疾病的四种方法和顺序。一般认为是按望、闻、问、切或问、望、闻、切之固定顺序进行，而临诊中往往是四诊互用，边诊边辨。一般情况下，多是“望问为先，切脉居后”的诊察顺序。
在四诊中，问诊是必须的，而且其诊断价值最大。因为问诊是了解病情，诊察疾病的重要方法，在四诊中占有重要的地位。因病人的很多情况，如病史、自觉症状、既往健康状况和家族史等，只有通过问诊才能知道，摸脉是摸不出来的，而且这些情况对于疾病的诊断有时至关重要，甚至是第一位的。若不问明白，仓促摸脉，难以作出正确诊断。另外对于病历的书写，如果不问诊是写不出来的。
古代医家诊病时非常强调问诊的重要性，如张介宾《景岳全书》说问诊“乃诊治之要领，临症之首务也”，并创立了“十问歌”，至今仍沿用。清代医家赵晴初也说道：“脉居四诊之末，望、闻、问贵焉。其中一问字，尤为辨证之要。”（《存存斋医话稿续集》）但有的医生为了显示医技，故弄玄虚，在诊病时不是详细询问病情，而是巧言诓人，过分夸大摸脉，以此来抬高自己的声望，结果让病人误认为只要一摸脉，什么病都知道了。久而久之，便对中医产生了在诊断上“只摸脉”的片面认识。
对于脉诊的诊断价值，明代医家李时珍和李中梓，有非常客观公正的解说。
李时珍《濒湖脉学·自序》说：
“世之医病两家，咸以脉为首务，不知脉乃四诊之末，谓之巧者耳。上士欲会其全，非备四诊不可。”
李中梓《诊家正眼》也是一部重要的脉学专著，该书对后世影响巨大。现在的28病脉，就是在《濒湖脉学》27病脉基础上，再由《诊家正眼》加一“疾脉” 增定脉象28种而成。李中梓虽对脉学造诣至深，但又不偏执一端，却十分强调望、闻、问、切四诊合参。书中对此都有扼要论述，尤其对当时社会上“凭脉测病”之弊端，批评甚剧，至今对临床仍有借鉴意义。如
在《诊家正眼·必先问明然后诊脉》说道：
“古之神圣，未尝不以望、闻、问、切四者互相参考，审察病情。然必先望其气色，次则闻其声音，次则问其病源，次则诊其脉状，此先后之次第也。近世医者，既自附于知脉，而病家亦欲试其本领，遂绝口不言，惟伸手就诊，而医者即强为揣摩。若揣摩偶合，则信为神手；而揣摩不合，则薄为愚昧。”
并在《医宗必读·不失人情论》说：
“有讳疾不言，有隐情难告，甚而故隐病状，试医以脉。不知自古神圣，未有舍望、闻、问而独凭一脉者。且如气口脉盛，则知伤食，至于何日受伤，所伤何物，岂能以脉知哉？”
