北京公立医院A、私营康养中心B、基层社区医院C、养老驿站D等四家单位作为代表机构各机构，分析其在医养结合工作中面临的问题和挑战。
来源：新华养老週刊
编辑：棂星
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近年来，医养结合实现了长足发展，但仍面临一些挑战，如多头管理、机制体制不顺、地区分布不均、供求矛盾突出、人才队伍专业化不够、医养结合深度不够等问题。
为了进一步了解医养结合的实际状况，了解不同医养结合模式遇到的困难，调研课题组选取了北京公立医院A、私营康养中心B、基层社区医院C、养老驿站D等四家单位作为代表机构，通过实地调查、访谈和问卷等形式进行案例研究。下面简要介绍各机构在医养结合工作中面临的问题和挑战。
一家向养老延伸的公立医院A
公立医院A目前是集老年病医疗、科研、教学、预防于一体的市属三级综合医院，编制床位800张，医院建立了老年示范病房、老年认知障碍诊疗中心、舒缓治疗与安宁疗护中心等特色科室，根据老年人“一患多病”的特点和老年医疗服务模式的改变，针对老年综合征，积极推行多学科诊疗模式，大大简化了患者的就诊流程，提高了诊疗效果。
但在访谈中，医院相关科室的负责人反映医院在这方面仍面临一些困难：
①由于长护险仍然没有落地，老年人很多医疗、护理等支出无法报销，患者负担较大。
②老年医学专业在我国长期不受重视，老年科室在各大医院中相对处于弱势地位，在医保分类报销方面，有些具有老年科特色的诊疗服务没有纳入医保范围。
③占床压床的现象比较严重。尽管医院与部分养老机构签订了合作协议，经医院治疗后病情稳定的患者可以转入养老机构，但由于目前养老机构质量参差不齐，导致患者在病情稳定后，虽然已经没有在三甲医院继续治疗的必要，但患者因担心在社区和养老院无法得到有效的医疗保障，而不愿意出院转入附近的养老机构，使医院形成了较为严重的占床压床现象。
④医养合作机制不畅。医院周边设有几家养老机构，但由于关系没有理顺，养老机构和医疗机构合作很少。虽然医院有医护人员愿意去养老机构提供查房等高质量医疗服务，但养老机构并没有强烈的意愿为医生创造合适的执业环境。
一家自建三甲医院的养老机构B
私营康养中心B位于燕郊，与北京城市副中心仅一河之隔，区位优势明显，作为行业典范进行推广，是全国唯一配套三甲医院的养老机构，也是养老行业的标杆企业之一。
课题组在实地调研中发现，该企业通过自建三甲医院，形成了独特的医疗优势：
首先，医院和养老机构负责人归同一集团投资和领导，二者的沟通与合作通畅，医院能对养老机构入住人员的医疗需求提供快速反应、及时服务；
其次，目前国内多数养老机构的医疗合作单位大多是级别较低的社区医院，而该企业举办的三甲医院水平更高，更能赢得入住老人和家属的信赖。
我们在考察时也观察到医院和养老机构内的设备很新、水平比较高，领导层的管理经验丰富。多种因素综合在一起，使得B机构在医养结合等方面成绩显著，引领了国内养老机构的发展。
通过实地考察、问卷调查及与该机构负责人的访谈，发现养老机构在推进医养结合方面面临一些亟待解决的问题：
①养老行业从业人员人才培养、职业发展体系尚不成熟，护理标准有待完善。目前养老机构的护理员平均年龄大、学历低、入职门槛低、专业训练不足，存在待遇低、招人难、晋升难、留不住等问题。养老从业人员缺乏类似医疗机构执业资格考试这样的专业认证。如在加拿大，个人取得护理员资格需要进护理院学习6个月的理论，包括但不限于医学原理、护理技能。理论考试通过后要开展两个月的实习，两项考试都通过全国统考合格后方获得由政府颁发的证书，持证上岗。我国部分私立养老机构硬件设施已超越发达国家平均水平，但在队伍建设方面存在较大差距，有些地方的护理员没有接受过培训或者仅接受过几个小时的培训就上岗工作了，专业技能和职业素养都亟待进一步提升。
②养老机构的评级体系尚不成熟，缺乏类似医疗机构那样的有权威性的分级评审。2019年2月，《养老机构登记划分与评定》（GB/T37276-2018）发布，填补了养老机构等级国家标准空白。民政部颁发了《民政部关于加快建立全国统一养老机构登记评定体系的指导意见》，就实施《养老机构等级划分与评定》、推动建立全国统一的养老机构等级评定体系提出了指导意见。
在调研中我们发现，自2019年开始进行北京市养老机构服务质量星级评定工作，截至2022年底，北京市评定了星级资格的社区养老驿站814家、星级养老机构458家。在与该机构管理者的座谈中，不少人指出北京市养老机构评级体系仍处于起步阶段，其采信机制尚未形成，公正性、权威性和公众认可度都需要进一步提高，以及评级的结果应用机制需要进一步探讨。
③随着京津冀一体化的推动，居住在北京市的不少老人选择在河北、天津等周边地区养老。截至2020年，B私营康养中心入住老人高达4000多名，其中98%是北京户籍老人。我们在2021年6月实地考察期间，该机构的负责人反映京籍老人医保异地结算仍有困难，河北、天津等地区以承接京籍老人为主的养老机构无法享受北京市针对京籍老人发放的补贴。
④养老价格昂贵，老人经济负担较大。我们在B私营康养中心对入住客户的问卷调查显示，在各种压力中，64%的问卷填写者认为经济压力是他们最大的压力。
将养老机构和医疗资源引入社区，为居家老人提供生活照料、医疗保健等服务，可以使老人们在熟悉的社会环境中享受生活，方便见到家人和邻居，缓解内心的孤独，应该成为中国养老的主流。但这种模式的成功依赖于养老机构与医疗机构，特别是与社区医院的密切合作。
为了深入了解情况，我们选择了某社区医院和其签约养老驿站为案例进行调研。在调研中我们发现，虽然社区医院和养老驿站都有意向合作为社区中的老人提供更方便的医疗，但合作并不顺畅。
基层社区医院C
基层社区医院C，主要服务于其所在社区的居民。根据受访者提供的资料，辖区内的老旧居民区内约有6500人，其中60岁以上的老人约30%。在医院领导的支持下，2011年起探索设立家庭病床，安排护士和医生为老年人上门进行健康教育、巡诊服务，现有家床37张，其中治疗型1张、康复型5张、舒缓照顾型31张。
但在实践中遇到了一些困难：
①医生需要在执业地点行医，医生去患者家里提供医疗服务属于在执业地点外，有些地方执业条件不佳，在医患关系紧张的大背景下，很多医生担心万一发生医疗纠纷缺人做证，医生个人和医疗机构都要承担很大风险；
②为了降低上门服务的法律风险，医生通常组队（如一医一护）上门，付出的时间成本高，但上门服务费很低（25元左右），医务人员的付出未得到充分回报，长此以往，积极性会下降；
③疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护有时需要有固定的床位，但北京市大部分社区医院都以门诊为主，保留的床位不多。由于这些困难，加上疫情防控的需要，2020年医院暂停了上门巡诊服务。
养老驿站D
养老驿站D，是某国资背景的公司所运营的一个社区养老品牌，有多种运营模式，目前已在北京布局大中型养老机构两家及养老驿站近百家，辐射北京47个街道（乡、镇）和300余社区，覆盖15万老人，实现了主城区和城市副中心的全覆盖。
其海淀区分公司运营着6家养老驿站，我们调研的该社区驿站属于条件较好的驿站，社区免费提供了一栋三层小楼作为开展业务的场地，驿站内有一个站长和两个管家提供服务，成立后尝试与社区医院合作，开展医养结合试点。
在这个过程中遇到了一些具体的问题和困难：
①作为养老机构虽然可以设立护士站、医务室，但这些医疗服务对上下水、面积等都有相关规定，很多驿站不具备这些的条件，该社区驿站为社区医院提供了一间办公室，社区医院每周派一医一护巡诊一次；
②有的社区（特别是功能性社区）家庭医生签约流于表面形式，签约后没有提供相应的服务；
③由于时间比较短，部分老人对在养老驿站提供服务的医生信任度不高；
④政府多头管理，职责不清晰。养老机构和医疗机构分别隶属于民政部门和卫生管理部门，两个部门互不隶属，存在多头管理、管理分割、资源分散的情况。养老驿站在申请建设医务室、护士站等项目建设时，需要同时争取两个部门的支持，希望政府部门之间能加强协调。
中国社会正在快速进入老龄化阶段，预计到2030年前后65岁及以上老年人口将超过总人口的20%。面临日益庞大的老年人群体，基层医养发展正迎来了前所未有的机遇，如何更好地做好医疗和养老的结合，是每个基层医疗人都需要考虑的方向。
2025年3月26-28日由诊锁界于成都举办的第六届诊博会—【2025基层医养与康复发展论坛】，将邀请业内大咖围绕医养、康复市场的趋势、创新项目及其实践案例进行分享，能够为行业提供更多实践经验和前瞻思考。
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