违法违规金额1.5亿!15家医院被暂停医保服务!

老夏的笔记本 2024-10-15 14:10:52

2024迎史上最严医保监管年,一大批定点民营医院被暂停医保服务!

来源:医院管理论坛报

编辑:棂星

封面来源:pixabay

7月31日,《中国经营报》发布一篇报道称,2024年7月22日天津市医疗保障基金管理中心发布红头文件,通报了15家民营医院。经证实,这15家民营医院均因“涉嫌医保重大违法违规”而被暂停医保服务,不得再接诊医保门诊和门特患者,不得收治新的医保住院患者。

图片来源:中国经营报

这些医院涉及的违规情形五花八门,包括但不限于检查时间早于入院时间、医嘱时间早于患者入院时间、存在手术结束时间早于手术开始时间等情况,也有医院对外宣传“免费住院”、降低入院标准收纳患者,以及诱导农村参保者入院手术,合计涉案金额高达1.5亿元。其中:

一家医院的违规情形为:颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范,涉嫌虚假诊疗,该问题涉及金额为4598.05万元。

一家医院的违规情形为:涉嫌通过供货公司刻意提高采购价格,达到套取医保基金的目的,该问题涉及金额为2599万元。

一家医院的违规情形是:涉嫌手术造假,颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范,该问题涉及金额为2071.29万元。

上述三种情形,均被认定为了“涉嫌严重违规”。

记者走访部分医院后,发现有的医院已暂停门诊、住院等相关业务,同时暂停医保联网,只为特需存量的患者提供医保服务;有的医院没有医生看病直接“放假了”;也有医院张贴公告表示现阶段患者看病需要自费。

医保服务突然被暂停,对于医疗机构的正常运营确实会造成不小的冲击。

涉案金额较高2024年已有多家民营医院暂停医保

在愈发严格的医保监管下,今年有不少家民营医院因为涉嫌骗保金额较高,被暂停了医保协议。

据信用成都显示,近日,成都某医院有限公司因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、第四十条,被成都经开区(龙泉驿区)医疗保障局处罚,罚款金额为71.27万元,并责令该院暂停耳鼻咽喉科10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务,同时还需追回医保基金损失金额28.99万元。存在以下违法行为:

1.虚构医药服务项目。医院开展纤维鼻咽镜、硬性耳内镜检查而收取相关费用,但伪造相关检查报告或(和)检查记录,涉及医保1386人次,涉及医保基金损失金额13.03万元。

2.存在挂床住院情况。具体表现为谢某某实际仅住院前3天在院治疗,其余时间未实际在院治疗,涉及医保1人次,涉及医保基金损失金额4331.62元。

3.串换诊疗项目。医院将“硬性鼻咽镜检查(二甲收费标准为30元/次)”串换为“纤维鼻咽镜检查(二甲收费标准为120元/次)”进行收费,涉及医保1726人次,涉及医保基金损失金额15.53万元。

6月23日,国家医保局首站河南飞检完毕并发布公告,通报了河南两家医院涉嫌欺诈骗保的典型案例。文章中指出,这两家医院,都是国家医保局事前运用大数据模型,筛查被检城市医保基金使用数据时锁定的。目前医保部门已经追回两家医院违规使用医保基金,解除了两家医院的医保服务协议,并启动了行政处罚程序。

其中,郑州某医院被发现存在重复收费、超标准收费等违法违规问题,涉及医药费用102.3万元,同时还涉嫌虚构职工医保门诊统筹服务和伪造医学文书。周口某医院则存在超标准收费、串换项目、过度诊疗等问题,涉及医药费用76.8万元,并且也涉嫌伪造检查检验报告和医学文书,以及存在疑似虚假住院现象。

医保监管趋严,民营医院还能怎样做?

自2018年“超级医保局”成立后,国家及各地针对各级各类医院,包括民营医院的监督检查从未松懈过。略有变化的,就是“运用大数据模型”溯源监管的情况更为普遍。

一般来说,医保监管的大数据模型可以通过智能引擎对结算数据、电子病历等平台采集到的住院、门特相关数据进行分析,挖掘其中的行为模式、常用药方和治疗项目,筛查出同一参保人在同一医院频繁就医、住院时间重叠、7天以上滞留住院、对码错误、虚假医疗服务等问题,提高医保检查的“精确度”。

今年4月28日,国家医保局、国家卫健委等部门联合发布《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》,再一次对医保飞检进行“定调”。该《通知》明确,今年的医保飞检会覆盖全国所有省及各类医保基金使用主体,聚焦重症医学、麻醉、肺部肿瘤、心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验9大领域,如有需要可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度 。

目前,国家已经在全国范围内启动了年度医保基金飞行检查工作,检查组已覆盖多个省份,如河南、辽宁、山东、四川、山西、广西等。

大多数情况下,医保局“飞行检查”必查清单包括:

1.《医疗机构执业许可证》

①核查医院是否存在超范围开展诊疗项目;

②核查二级及以下医院是否未备案开展“四级手术”;

2.《放射诊疗许可证》及大型医用设备配置许可证

①核查是否存在未取得相关资格证违规开展大型检查;

②核查实际开展时间是否早于证书取得时间;

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// 本文来源:医院管理论坛报

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