超声引导下术前经皮门静脉穿刺吲哚菁绿正染法在腹腔镜解剖性肝S8段切除术中的应用

作者：汤玉鹏, 黄尧, 曾建兴, 吕嘉晖, 刘广文, 林茜, 俞晓玲, 曾永毅

文章来源：中华肝胆外科杂志, 2024, 30(12)

讨论

精准肝切除是追求在彻底切除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构的完整和功能性体积最大化，并最大限度地控制手术出血和全身性创伤侵袭，以使患者获得最佳疗效 [ 6 , 7 ]。目前荧光染色技术广泛应用于精准肝切除中，可提高手术的精准度和效果。腹腔镜解剖性肝切除术兼具微创和精准肝切除两大优势，是目前肝细胞癌手术切除的主要方式之一 [ 8 ]。切除肝脏范围的准确界定是成功实施腹腔镜解剖性肝切除术的关键 [ 9 ]。

有学者通过结扎并离断目标肝段Glisson蒂根部，获得肝表面的缺血区域以确定目标肝段的切除范围，但无法精确引导肝实质内的断肝平面 [ 10 ]。为了解决这一问题，另有学者将目标肝段Glisson蒂根部结扎及离断，通过肝脏表面缺血线确定切除范围，结合ICG荧光反染法，对荷瘤门静脉流域外的整个肝脏进行染色，进而实现了肝表面和肝实质内部的精确引导离断 [ 4 ]。然而，这种方法在腹腔镜肝S8段切除术中不易实现，原因在于：S8段肝蒂高高在上，远离肝门，很难从第一肝门分离出来，通过鞘外法离断S8段肝蒂过程中不可避免地要离断部分肝S5段肝蒂的分支，导致部分肝S5段缺血。

ICG正染法是通过经皮超声或腹腔镜超声引导下将ICG注射到荷瘤门静脉流域的门静脉中，精准超声引导穿刺目标门静脉是该技术的关键 [ 11 ]。在开放性肝切除手术中，ICG正染比较容易实施，但在腹腔镜肝切除术中，建立气腹后，穿刺针进针角度有限，肝S8段门静脉分支穿刺技术要求高、难度大 [ 11 , 12 ]。研究表明，术前超声引导下经皮门静脉穿刺ICG正染的染色效果及成功率不如术中腹腔镜超声引导ICG正染，并认为腹腔镜超声具有较高的分辨率，能全程引导目标肝蒂穿刺 [ 13 ]。但术中腹腔镜超声引导ICG正染法依赖于腹腔镜超声设备且对术者要求极高，术者需要掌握肝脏超声成像的专业知识、术中超声使用的操作技巧以及穿刺技术，学习曲线较长，目前国内外的普及和应用程度并不高 [ 14 ]。而超声引导下术前经皮门静脉穿刺ICG正染法具有充足的准备时间和操作时间，包括门静脉的辨识、ICG的注射等，可以提高穿刺的准确性和稳定性，降低操作难度。肝S8段门静脉，不管是腹侧支还是背侧支，因其天然的走势，穿刺路径比较容易获得，且穿刺路径中基本上不会损伤其他重要管道，也不会因为目标门静脉分支数量增多而增加操作难度，但会延长操作时间。总之，我们认为，通过术前精准的三维重建规划和精确的门静脉流域分析，经皮门静脉穿刺ICG正染法可以达到满意的染色效果。我们认为该方法相较于其他方法有以下优势：(1)穿刺点的选择和穿刺角度的空间选择性大，穿刺过程中角度易于调整；(2)操作简便，技术难度不高，学习曲线相对较短；(3)避免了ICG反染法为了显露离断位置深在的肝S8段肝蒂而造成的其他副损害。

本研究中2例染色效果未达预期，肿瘤均位于肝S8段背侧段，术前均未行三维重建流域分析，术后重温2例患者术前肝脏二维影像学资料，我们发现存在目标门静脉供应荷瘤门静脉流域，可见单纯依靠阅读肝脏二维影像可能会低估术前目标门静脉数量，从而达不到满意的染色效果。

本方法存在一定的不足：(1)无法实时观察染色的效果；(2)本研究纳入样本量较小，肝S8段门静脉分支众多，未能完全覆盖 [ 15 , 16 ]。

本研究结果显示，超声引导下术前经皮门静脉穿刺ICG正染法是一种有效、安全的方法，在肝细胞癌患者行腹腔镜解剖性肝S8段切除术中具有重要的应用价值。

摘要

目的

探讨超声引导下术前经皮门静脉穿刺吲哚菁绿(ICG)正染法在腹腔镜解剖性肝S8段切除术中的应用价值。

方法

回顾性分析2023年1月至2023年12月在福建医科大学孟超肝胆医院行腹腔镜解剖性肝S8段切除术的15例肝细胞癌患者的临床资料，其中男性13例，女性2例，年龄(57.77±11.53)岁。记录患者的中国肝癌分期(CNLC)、目标门静脉穿刺操作时间、手术时间、术中出血量、术后并发症和围手术期死亡情况等临床资料。

结果

15例患者中，CNLC Ia期患者11例，CNLC Ib期患者4例。15例患者目标门静脉穿刺操作时间为(11.33±4.51)min，15例患者超声引导下术前经皮门静脉穿刺ICG正染均注射成功，其中2例患者染色效果未达到预期。所有患者均顺利完成腹腔镜解剖性肝S8段切除术，其中肝S8段切除6例、肝S8段背侧段切除8例、肝S8段腹侧段切除1例。腹腔镜解剖性肝S8段切除术的手术时间为181.3(119.0，237.0)min，术中出血量为203.3(100.0，300.0)ml，术中无输血病例，术后住院时间为(12.00±3.88)d。术后病理均未发现阳性手术切缘，15例患者的肿瘤长径为(3.29±1.10)cm。术后无Clavien-Dindo Ⅲ级以上并发症发生，无围手术期死亡病例，仅1例患者术后出现肺部感染。

结论

超声引导下术前经皮门静脉穿刺ICG正染法可有效辅助肝细胞癌患者行腹腔镜解剖性肝S8段切除术。

资料与方法

1．研究对象：

病例分析研究。回顾性分析2023年1月至2023年12月在福建医科大学孟超肝胆医院行腹腔镜解剖性肝S8段切除术的肝细胞癌患者的临床资料。纳入标准：(1)病理学检查确诊为肝细胞癌；(2)肝功能Child-Pugh分级为A级；(3)单发肿瘤，且肿瘤位于肝脏S8段；(4)行超声引导下术前经皮门静脉穿刺ICG正染。排除标准：(1)合并远处肿瘤转移；(2)严重心、肺、肾功能不全；(3)对ICG过敏；(4)合并门静脉或肝静脉癌栓。本研究最终纳入15例患者，其中男性13例，女性2例，年龄(57.77±11.53)岁，年龄范围21～70岁。本研究经福建医科大学孟超肝胆医院伦理委员会批准，批号：2024_054_01，患者知情同意豁免。

2．方法：

ICG正染法的具体操作步骤如下：(1)术前对患者进行全面的影像学检查，确定肿瘤的位置、大小以及所属门静脉流域范围，确定所需穿刺目标门静脉的位置和数量，评估正染范围可以完全覆盖肿瘤并获得1 cm以上切缘；(2)全身麻醉后，患者取仰卧位，在超声引导下，使用经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)穿刺针(18G或21G)刺入目标门静脉内，回抽见静脉血后，将注射用水稀释的ICG 1 ml(0.025 mg/ml)缓慢注入目标门静脉分支内，注入过程切忌速度过快，以防止出现逆染，造成非目标肝段的染色；(3)建立气腹，在荧光腹腔镜下观察肝脏染色情况，术中超声进一步证实荧光染色范围完全覆盖目标肿瘤，从而确定肿瘤边界和切除范围。

腹腔镜解剖性肝S8段切除术中，患者取仰卧位，头高脚低。采用五孔法布局，分别置入Trocar和荧光腹腔镜。电凝钩标记拟切除肝脏的范围，循荧光边界用超声刀将染色区域的肝脏组织彻底切除。术中严格遵守无瘤技术原则，避免肿瘤的扩散和转移。术后进行常规护肝、预防性抗感染等治疗。

3．观察指标：

(1)一般资料：性别、年龄、中国肝癌分期(China liver cancer staging，CNLC)、Child-Pugh分级、乙型肝炎病毒感染情况、既往手术史、肿瘤长径；(2)术后1周肝功能情况；(3)手术情况：目标门静脉穿刺操作时间、手术时间、术中出血量、术中输血量、住院时间、术后并发症、手术切缘、切除类型和围手术期死亡情况。

4．统计学处理：

采用SPSS26.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以M(Q1，Q3)表示。

结果

1．一般资料：

15例患者中，CNLC Ia期患者11例，CNLC Ib期患者4例。15例患者均合并乙型肝炎病毒感染，14例合并肝硬化，2例有既往手术史。

2．围手术期资料：

15例患者目标门静脉穿刺操作时间为(11.33±4.51)min，穿刺目标门静脉的ICG用量：8例为0.025 mg，6例为0.050 mg，1例为0.075 mg。15例患者超声引导下术前经皮门静脉穿刺ICG正染均注射成功，其中2例患者染色效果未达到预期，肿瘤均位于肝S8段背侧段，术前均未行三维重建流域分析，术中超声评估预计染色范围未能获得超过1 cm的满意切缘，对此我们在原有染色范围的基础上扩大了切除范围。

所有患者均顺利完成腹腔镜解剖性肝S8段切除术，其中肝S8段切除6例、肝S8段背侧段切除8例、肝S8段腹侧段切除1例。腹腔镜解剖性肝S8段切除术的手术时间为181.3(119.0，237.0)min，术中出血量为203.3(100.0，300.0)ml，术中无输血病例，术后住院时间为(12.00±3.88)d。术后病理均未发现阳性手术切缘，15例患者的肿瘤长径为(3.29±1.10)cm。术后无Clavien-Dindo Ⅲ级以上并发症发生，无围手术期死亡病例，仅1例患者术后出现肺部感染。15例患者术后1周的白蛋白为38.63(36.7，41.1)g/L，总胆红素为14.9(8.1，18.0)μmol/L，直接胆红素为6.0(2.7，7.8)μmol/L，间接胆红素为8.8(4.2，10.2)μmol/L，丙氨酸转氨酶为102.0(58.0，157.0)U/L，天冬氨酸转氨酶为35.7(25.0，42.0)U/L。

3．典型病例：

病例1，男性，55岁。以“体检发现肝肿瘤3 d”为主诉入院。术前查肝脏磁共振成像增强扫描示肿瘤位于肝S8段，肿瘤约3.0 cm×2.1 cm。三维重建后进行门静脉流域分析，明确荷瘤门静脉流域灌注支数量及位置后，计划穿刺的目标门静脉有2支( 图1 )。术前预估正染范围能完全覆盖肿瘤并获得1 cm以上切缘。患者全身麻醉后在超声引导下使用PTC穿刺针分别刺入2支目标门静脉( 图2 )，缓慢注入ICG 1 ml( 0.025 mg/ml)。建立气腹后，荧光腹腔镜观察染色范围完全覆盖了肿瘤( 图3A )，腹腔镜解剖性肝S8段切除术中超声再次证实染色范围距离肿瘤边缘1 cm以上，循荧光导航离断肝实质，完成肝中静脉、肝右静脉重要管道的显露( 图3B )。术后病理显示切缘距肿瘤1 cm以上，为肝细胞癌。

图1 肝S8段肿瘤患者术前三维重建 1A：明确荷瘤门静脉流域由S8段门静脉腹侧支(白色箭头)、S8段门静脉背侧支-1(红色箭头)、S8段门静脉背侧支-2(黑色箭头)灌注；1B：计划穿刺S8段门静脉腹侧支(白色箭头)与背侧支-1(红色箭头)的汇合处(黄色箭头)；1C：计划穿刺S8段门静脉背侧支-2(黑色箭头)

图2

肝S8段肿瘤患者术前穿刺目标门静脉的超声图像 2A：穿刺S8段门静脉腹侧支与背侧支-1的汇合处(黄色箭头)，白色虚线示穿刺针道，蓝色箭头示穿刺针头；2B：穿刺S8段门静脉背侧支-2(黑色箭头)，蓝色箭头示穿刺针头

图3

肝S8段肿瘤患者行腹腔镜解剖性肝S8段切除术图片 3A：染色范围可完全覆盖肿瘤；3B：显露肝中静脉(红色箭头)和肝右静脉(白色箭头)

注：ICG为吲哚菁绿

病例2，男性，58岁。以“发现右肝占位3 d”为主诉入院。术前增强磁共振成像检查分析门静脉走行特点发现，右后肝蒂相对弱势，肿瘤位于肝S8段背侧段，肿瘤约2.7 cm×1.9 cm。三维重建后进行门静脉流域分析，显示荷瘤门静脉流域由1支目标门静脉灌注( 图4 )，评估正染范围能完全覆盖肿瘤并获得1 cm以上切缘。患者全身麻醉后在超声引导下使用PTC穿刺针刺入目标门静脉内，针尖方向尽量与门静脉血流方向一致，防止逆染，回抽见静脉血，然后将ICG 1 ml(0.025 mg/ml)缓慢注入目标门静脉内( 图5 )。建立气腹后荧光腹腔镜观察染色范围完全覆盖肿瘤( 图6A )，术中超声再次证实染色范围至少距离肿瘤边缘1 cm以上，循荧光导航离断肝实质，完成肝右静脉主干、肝右静脉Ⅷ段背侧支重要管道的显露( 图6B )，全程未遭遇任何1支非目标肝蒂，肝断面为凹凸不平、不规则的曲面。术后病理显示切缘距肿瘤1 cm以上，为肝细胞癌。

图4

肝S8段背侧段肿瘤患者术前三维重建 门静脉流域分析示目标门静脉为肝S8段门静脉背侧支(红色箭头)

图5

肝S8段背侧段肿瘤患者术前穿刺目标门静脉(红色箭头)的超声图像(白色虚线示穿刺针道，蓝色箭头示穿刺针头)

图6

肝S8段背侧段肿瘤患者行腹腔镜解剖性肝S8段切除术图片 6A：染色范围可完全覆盖肿瘤；6B：显露肝右静脉Ⅷ段背侧支(黑色箭头)、肝右静脉主干(白色箭头)

参考文献【略】

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