肝硬化腹水是失代偿期肝硬化患者常见且严重的并发症之一。肝硬化腹水最常见的感染类型是自发性细菌性腹膜炎（SBP）。SBP 可迅速发展为肝肾功能衰竭，致使病情进一步恶化，是肝硬化等终末期肝病患者死亡的主要原因。

肝硬化腹水需要使用抗菌药物预防吗？

中华医学会《肝硬化腹水诊疗指南（2023 年版）》指出：

既往有过 SBP 病史的患者，SBP 复发风险较高，可使用利福昔明进行 SBP 二级预防。既往没有 SBP 病史者，应谨慎使用抗菌药物；对消化道出血患者，在出血期间，应积极使用抗菌药物；对 SBP 高风险患者，如 Child-Pugh C 级、伴糖尿病或恶性肿瘤、低腹水蛋白患者（腹水总蛋白 ＜ 1.5 g/L），可使用利福昔明等进行预防性用药。

欧洲肝脏研究学会（EASL）《失代偿期肝硬化患者的管理指南》推荐：

对于 Child-Pugh 评分 ≥ 9 分且血清总胆红素 ≥ 3 mg/dL，或存在肾功能损害、低钠血症、腹水总蛋白＜15 g/L的患者，应使用诺氟沙星（400 mg/d）作为 SBP 的一级预防（证据等级为最高级）。待临床状况长期改善和腹水消失后停止应用诺氟沙星。既往有过 SBP 患者，推荐预防性使用诺氟沙星（400 mg/d）（证据等级为最高级）。

美国肝病研究学会（AASLD）《腹水和肝肾综合征的诊断、评估和管理指南》推荐：

既往有过 SBP 患者，需长期服用诺氟沙星预防感染，如果患者所在地无诺氟沙星，可考虑使用环丙沙星替代。肝硬化上消化道出血的患者应使用抗菌药物预防自发性细菌性腹膜炎，首选静脉注射头孢曲松 1 g/24h，最多使用 7 d。对肝硬化低蛋白腹水患者（＜ 15 g/L），若合并肝功能损伤（Child-Pugh≥ 9 分且胆红素 ≥ 3 mg/dL）或肾功能损伤（血肌酐 ＞ 1.2 mg/dL，尿素氮 ＞ 25 mg/dL或血钠 ≤ 130 mmol/L），应考虑选用氟喹诺酮类药物作为 SBP 的一级预防。

肝硬化腹水合并 SBP，抗菌药物如何选？

不同感染方式的 SBP 致病菌概况

社区获得性 SBP（CA-SBP）：最常见的致病菌是革兰阴性杆菌（GNB），尤其是大肠杆菌。革兰阳性球菌（GPB）的检出率相对较低。医院获得性 SBP（NA-SBP）：最常见的致病菌也是革兰阴性杆菌，但革兰阳性球菌的检出率高于社区获得性 SBP，耐药率也更高，且产超广谱 β-内酰胺酶（ESBL）的肠杆菌比例呈升高趋势。抗菌药物选择

《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》推荐：

肝硬化腹水患者腹部症状、体征（如发热、腹部疼痛或压痛等）或感染相关实验室检查异常可作为早期经验性抗感染治疗指征。无近期应用β-内酰胺抗菌药物的社区获得轻、中度 SBP 患者，首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗。未使用过氟喹诺酮类药物患者，可单用氟喹诺酮类药物。在医院环境和/或近期应用 β-内酰胺类抗菌药物的 SBP 患者，经验性治疗应选择以碳青酶烯类为基础的抗感染方案。腹水 PMN 计数低于 250 个/mm3，伴感染的症状或腹部疼痛、触痛也应接受经验性抗感染治疗。肝硬化腹水患者使用抗感染药物需慎重，密切观察药物不良反应。利福昔明可预防 SBP 反复发生。

《终末期肝病并发感染诊治专家共识（2021 年版）》推荐：

对感染高危患者短期预防性采用肠道选择性净化治疗即应用利福昔明等窄谱抗菌药物去除肠道革兰阴性杆菌，抑制肠道杂菌过度生长、减少肠道内毒素产生，提高肠道正常厌氧菌定植力，降低 SBP 的发生风险。

《肝硬化肝性脑病诊疗指南（2018）》推荐：

利福昔明 α 晶型用于减轻肝性脑病症状，预防肝性脑病发生。

经验性治疗方案

SBP 经验性抗感染治疗

下面看 2 张处方

案例1

患者信息：男，68 岁

临床诊断：肝硬化腹水合并 SBP

处方用药：

克林霉素磷酸酯注射液 0.6 g q8h 肌注

利福昔明片 200 mg tid 口服

分析：药物选择不适宜。

克林霉素主要用于治疗厌氧菌和革兰阳性菌引起的感染，对革兰阴性杆菌的抗菌活性较弱，不适用于 SBP 的治疗。

利福昔明主要用于肠道选择性净化治疗，预防 SBP 的发生，而非直接治疗 SBP。

此外，利福昔明和克林霉素的联合使用并非治疗 SBP 的推荐方案，可能存在药物相互作用和不良反应的风险。

案例2

患者信息：男，28 岁

临床诊断：社区获得性 SBP（轻度）

处方用药：

注射用盐酸头孢吡肟 2 g，q12h 静脉滴注

0.9% 氯化钠注射液 250 mL，q12h 静脉滴注

甲硝唑氯化钠注射液 0.5 g， q8h 静脉滴注

分析：药物选择不适宜，以上方案适用于重度社区获得性和医院获得性 SBP。

治疗严重社区获得性感染和医院获得性感染的药物不推荐用于治疗轻中度社区感染。

头孢吡肟是第四代头孢菌素类抗生素，抗菌谱较第三代头孢菌素类抗生素广，对革兰氏阴性菌（包括铜绿假单胞菌）有活性；对 β-内酰胺酶更稳定；对革兰氏阳性球菌的活性强于第三代头孢菌素类抗生素。

头孢吡肟对厌氧菌无抗菌活性，因此用于治疗需氧菌和厌氧菌混合感染时，必须联合硝基咪唑类抗厌氧菌药物。社区获得性 SBP（轻度）首选三代头孢类抗菌药物单药经验性治疗。

本文转自：丁香园消化时间

参考文献

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