陕西浩公律师事务所 民商事研究院 文章/边海霞
一、基本案情
张某，女，68岁。因1年前无明显诱因感头痛、头晕,休息后缓解,未做特殊处理。近2月来感头痛、头晕较前加重,在当地医院检查确定恶性肿瘤，为进一步治疗特来其亲戚所在的医院就诊并收住院。完善相关检查及化验后，恶性肿瘤诊断明确，手术指征明确，告知家属择期安排恶性肿瘤切除术，同时告知患者及家属，如不进行手术则患者可能面临肿瘤继续增长引起严重并发症的风险。患者之子在手术治疗知情同意书及麻醉知情同意书签字，术后查体：患者嗜睡，查体配合欠佳，可遵嘱动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反应稍迟钝，复查CT等示患者颅内出血，又行腰椎穿刺术，术后患者血压升高，双侧瞳孔直径约5.0mm，对光反射消失，血氧饱和度下降，急查头颅CT，提示颅内出血较前明显增多，与患者家属交代病情及手术风险后，行颅内血肿清除术＋侧脑室钻孔引流术。治疗3天后，患者中度昏迷，试脱呼吸机后自主呼吸弱，呛咳刺激反射减弱，疼痛刺激可有下肢屈曲。颅脑平扫 颅脑三维重建：双侧小脑半球临近硬膜下改变，考虑少血出血较前增多。蛛网膜下腔出血较前明显增多，新增脑干改变，考虑脑出血，告知患者家属目前病情危重,预后差,家属了解病情，经商议后家属决定放弃治疗并要求办理出院，患者在出院回家的路上死亡，引发纠纷。
二、裁判结果
患者配偶及三子将医院诉至法院，并申请对院方的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，则该过错与患者的死亡后果是否存在因果关系及原因力大小。法院委托 鉴定机构进行鉴定，鉴定意见为院方的诊疗行为存在过错，该过错与患者的死亡后果有因果关系，建议为同等原因力，患方据此鉴定意见书变更诉讼请求，在法院的组织下，院方赔偿患方医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、鉴定费共计331227.62元，双方再无争议。
三、律师说法
作为患方，院方任何的告知以及谈话签字，一定要在明晰全部事项的情况下签字确认，如有不明就应刨根究底，切勿随便签字事后再以不知晓内容为由否认签字效力。
作为院方，除了严格执行诊疗规范，也要切记现在是《民法典》的时代，务必要履行各项告知义务，保障患方的知情权和选择权，同时虽然《民法典》载明要取得患者及其近亲属的明确同意，但在医疗损害责任纠纷鉴定时，对有无进行充分告知医患双方各执一词，院方将承担极大的风险，且诉讼依靠证据，作为医疗损害责任纠纷最重要的证据就是病历，所以院方病历书写、整理、指控需慎之又慎。
四、法条链接
1、《民法典》第一千二百一十九条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
2、《民法典》第一千二百二十一条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
3、《民法典》第一千二百二十二条 患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
4、《民法典》第一千二百二十五条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当及时提供。
5、最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(2021.1.1)第二十五条患者死亡后，其近亲属请求医疗损害赔偿的，适用本解释；支付患者医疗费、丧葬费等合理费用的人请求赔偿该费用的，适用本解释。
6、最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(2021.1.1) 第四条患者依据民法典第一千二百一十八条规定主张医疗机构承担赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据。
患者无法提交医疗机构或者其医务人员有过错、诊疗行为与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许。
医疗机构主张不承担责任的，应当就民法典第一千二百二十四条第一款规定情形等抗辩事由承担举证证明责任。。
7、最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(2021.1.1)第十条委托医疗损害鉴定的，当事人应当按照要求提交真实、完整、充分的鉴定材料。提交的鉴定材料不符合要求的，人民法院应当通知当事人更换或者补充相应材料。
在委托鉴定前，人民法院应当组织当事人对鉴定材料进行质证。
8、最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(2021.1.1)第十一条委托鉴定书，应当有明确的鉴定事项和鉴定要求。鉴定人应当按照委托鉴定的事项和要求进行鉴定。
下列专门性问题可以作为申请医疗损害鉴定的事项：
(一)实施诊疗行为有无过错；
(二)诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小；
(三)医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属明确同意的义务；
(四)医疗产品是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力的大小；
(五)患者损伤残疾程度；
(六)患者的护理期、休息期、营养期；
(七)其他专门性问题。
鉴定要求包括鉴定人的资质、鉴定人的组成、鉴定程序、鉴定意见、鉴定期限等。
9、最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释(2021.1.1)第十二条鉴定意见可以按照导致患者损害的全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、轻微原因或者与患者损害无因果关系，表述诊疗行为或者医疗产品等造成患者损害的原因力大小。
