肺癌的发展，并不是一蹴而就的。

简单来说，他们也和小孩子一样，从小婴儿开始慢慢成长，努力锻炼生存技巧，并最终获得侵袭转移的能力。

而1cm以下的小肺癌尚处于襁褓期，侵袭性通常很弱，不会发生淋巴结转移，如果能在这个阶段进行干预，效果自然也很好。

但，并非所有的肺癌都是这样，有的病灶天生就是恶魔，就算不足1cm也很危险。

5mm病灶叶间淋巴结转移

这是前段时间我们接诊的一名患者，60岁，常规体检发现无明显诱因的叶间淋巴结肿大。

在超声内镜引导下，穿刺细胞学符合恶性肿瘤诊断。

但很奇怪，肺上并没有看到特别典型的原发瘤表现。

于是，我们打开了他两年前的CT影像，通过比较发现，有一个非常可疑的实性小结节，在过去2年中，悄悄地长大了。

进一步查看上下层面，病灶最大径仅有5mm，且沿着气管壁分布（黄色箭头）。

而在上下层面还出现了空泡表现（下图中绿色剪头），并有磨玻璃密度的改变。

基于此，我们考虑这个病灶是恶性可能，并在微创条件下为其开展根治性手术，在切除原发肿瘤的同时，彻底清扫淋巴结。

最后病理确诊为淋巴上皮瘤样癌，纵隔淋巴结清扫未见转移，叶间淋巴结转移，病理分期：pT1aN1M0 IIA期。

1cm病灶纵隔淋巴结转移

第二名患者是一名33岁女性，体检发现右下肺1cm实性病灶。

病灶很小，但考虑恶性，于是开展根治手术。

术后病理回报低分化肺腺癌，100%高侵袭性，合并气腔播散，未见胸膜侵犯，其中第七组、第十组、第十一组淋巴结转移。

术后病理回报，T1N2M0 IIB期。

送检基因检测，携带EML4-ALK融合突变。

1.3cm病灶广泛淋巴结转移

第三名患者，是一名21岁年轻女性，体检发现右上肺1.3cm病灶，从CT来看，实性成分分布并不均匀，在部分区域还有磨玻璃的显影特点。

但就是这个病灶，在当地医院做了手术，切下来是一个低分化肺腺癌，清扫下来的淋巴结广泛转移：

病理亚型：低分化，55%的高侵袭成分（35%复杂腺体、15%实体、5%的微乳头），合并脉管癌栓和气腔播散。

支气管旁淋巴结清扫2枚，转移1枚；2、4组清扫12枚，转移6枚；第十组淋巴结清扫6枚，转移5枚；第十一组淋巴结清扫2枚，转移1枚。

送检基因检测，同样携带EML4-ALK融合突变。

写在最后

一直以来，我都很关注肺结节的生长规律，并基于此开发了倍增时间计算器（关注郑正有词话肺癌公众号，后台输入“倍增时间”即可得到）。

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在长期工作与总结的过程中，我发现，不同类型的肺癌，生长速度是完全不一样的，体积倍增时间见下图。

从中可以看到，生长速度最快的，就是实体/微乳头为主肺腺癌、肺鳞癌以及小细胞肺癌。

其中，肺鳞癌和小细胞肺癌基本都是实性起病。

而肺腺癌一旦携带ALK这样的驱动基因，则往往会跳过磨玻璃阶段，直接从小实性起病，绝大多数都是低分化，高侵袭性成分占比还很高（实体/微乳头为主型）。

已经有研究发现，ALK突变肺腺癌往往伴随更高的淋巴结转移风险，其转移风险将是其他未携带ALK突变的患者的8.052倍。

那么，如果ALK可以带来这么高的淋巴结转移风险，那生长速度相当的肺鳞癌又如何？

那侵袭性勇冠三军的小细胞肺癌又如何？

这样的病例确实很少，但是值得引起我们的关注和警惕。

如果体检第一次发现肺部5～6mm的磨玻璃结节，我们自然可以放心，因为磨玻璃的存在本身，就是安全的保障，所以我在过去的多篇文章里，会毫不吝啬地用黄马褂、金钟罩和铁布衫去形容它。

但是，假如体检第一次发现的是肺部5～6mm实性结节，而影像学又不能完全排除恶性风险，请务必不要轻敌，严阵以待，最好半年随访一次，摸清楚生长规律，再制定后续战术。

毕竟，恶魔再小，也还是恶魔。若不想养虎为患，就不要心慈手软。只以大小论风险，难免失之偏颇。