昨天气的有点语无伦次了，重新编辑发一下，并补充一下相关信息的证据，同时给最后的案例加上视频或图片，感受一下国内“犬害”的成果。
肌肉撕裂、眼球受伤、耳朵被扯下，到现在还没有脱离生命危险，救回来也会彻底毁容！据报道，家长希望能有好心人定向献A型血给孩子治疗！
据媒体报道：12月21日下午，西安市灞桥区豁口村发生一起恶犬伤人事件。4岁男童张逸川在村口附近玩耍时，被两只恶犬袭击，等家中家属赶到事发现场时孩子受伤严重，已经陷入昏迷状态。
22日晚，张逸川父亲告诉红星新闻，目前孩子在西安市儿童医院ICU中心抢救，没能脱离生命危险。当晚，记者从灞桥派出所获悉，关于袭击男童的犬只的来源，警方仍在调查。
在媒体发布的信息来看，名为张逸川的儿童被狗袭击后满脸是血陷入昏迷之中，身上衣服也被咬烂，而且最让人感到无力的是，送往唐都医院、西安北方医院、西安市中心医院，因为伤势严重都没能收治成功，让赶紧去其他医院，最后才被西安市儿童医院收治，原因是打的那个狂犬疫苗只有中心医院有。
很让人难以理解的是，新闻描述的这个情况到底是指医务人员认为只能打特定疫苗还是说只有西安市儿童医院有狂犬病疫苗可打？
如果是后者，那么还可以考虑一下是相关疫苗没有疫苗接种资质的原因；如果是前者，那就是草菅人命了——任何一款狂犬病疫苗都是安全有效的，根本不应该因等待或选择任何特定疫苗延误治疗！
要知道狂犬病毒病毒——尤其是出现面部暴露后，风险远高于其他部位暴露，可能更容易出现免疫失败的情况！
为什么说头面部暴露更危险？其实不仅是面部暴露更危险，还得考虑是儿童出现的头面部暴露，可能存在两种风险情况叠加的可能！而这，可能被轻描淡写为四个字：三级暴露。
Ⅲ级暴露指的是：单处或多处贯穿皮肤的咬伤或抓伤、唾液污染粘膜（舔舐）、舔舐破损皮肤、直接接触蝙蝠的暴露。
世界卫生组织立场文件[1]指出：Ⅲ级暴露，除了立即开始狂犬病疫苗的免疫接种，如具有应用指征还应使用狂犬病免疫球蛋白。
从该儿童病历中可以看到，西安市儿童医院在治疗过程中使用了3种生物制品：
①狂犬病免疫球蛋白
②狂犬病疫苗
③破伤风免疫球蛋白
然而，有网友注意到一个细节：受伤儿童在2022年10月10日因被豚鼠咬伤已经全程接种过狂犬病疫苗了。
因此有网友提问：世界卫生组织不是明确表示过，对已全程接种过狂犬病疫苗者（无论暴露前程序还是暴露后程序），只需通过加强疫苗接种快速触发记忆性免疫应答，无需使用免疫球蛋白吗？
是的，美国免疫实施咨询委员会就提到：在对暴露前预防的超过40年监测中，并未发现任何一例患者出现过，而且一般认为血清抗体水平≥0.5 IU/mL即具有保护作用。[2]然而事实真的如此吗？
其实，暴露前预防、高抗体水平并不一定能保证不出现突破感染。
首先，暴露前预防失败的病例并非从未被记录，因为1983年5月就存在一例进行暴露前预防后罹患狂犬病的案例，而且当时的主人公就是美国人[3]。
她在1982年11月通过皮内注射（理论上比肌内注射具有更好的免疫原性）了基于人二倍体工艺制备的狂犬病疫苗，但仅过了1年就被狗咬伤，并在被咬伤后3个月死于狂犬病。究其原因，研究人员认为分析其发病可能与同时服用氯喹有关。
其次，高抗体水平不一定就能保证不会发病。日本大分大学在菲律宾进行的前瞻性研究[4]中就有这样一个儿童狂犬病病例：这名3岁儿童头部被咬伤，第一时间进行了暴露后处置（接种狂犬病疫苗和但没有使用免疫球蛋白）。入院后抗体水平高达20.63 IU/mL（远高于一般认为的最低保护水平，即0.5 IU/mL），但仍在第17天因狂犬病死亡。
事实上，（无免疫史的）儿童或面部严重咬伤的人更容易出现暴露后免疫失败导致狂犬病发病。在面部被咬伤的情况下，病毒在接种疫苗产生抗体之前直接进入神经的可能性更高。
因此对于新闻中的这名4岁儿童，本身也合并了上述两项（儿童+头面部咬伤）已知风险，还未考虑无法排除的潜在未知风险。
因此，医院采用更谨慎的疫苗+被动免疫制剂方案没有问题。值得一提的是，考虑到目前我国已经批准了可以更快起效的狂犬病单克隆抗体（详情可见我此前写过的《世界狂犬病日丨当「单克隆产品」碰到「烈性传染病」，全新选项出现了》），在面对严重暴露且需要更快让伤者获得高水平保护时，可以优先选择有效抗体上升更快速的单抗进行暴露后处置。
话说回来，咱们国家要是再这样不处理狗，干脆把狂犬病疫苗纳入儿童免疫规划吧。毕竟，菲律宾研究认为，基于静态决策树模型，儿童普遍实施暴露前预防接种从长远来看具有成本效益。[5]
要知道，我国对于犬只管理水平和菲律宾相比，一句俏皮话形容就是：豁嘴子吃肥肉——肥也别说肥（谁也别说谁）。
如果既不想把狂犬病疫苗纳入免疫规划，又没有任何实质性的行动管控流浪狗/散养狗，那么下列这些案例可能还会源源不断地出现：
▲2023年「10·16成都女童遭烈犬撕咬事件」，1名2岁11个月女童被狗咬伤，全身多处咬伤，右肾挫裂伤，右侧肋骨骨折；
▲2023年「11·1城步男童被狗咬伤事件」，1名10岁男童被狗咬伤，进入ICU；
▲2023年「12·2吉安男童被狗咬伤事件」，1名8岁儿童被咬伤，缝了90多针；
▲2024年「4·21新野男童被恶犬咬伤事件」，1名3岁男童狂犬病病发死亡；
▲2024年「6·10新野恶狗伤人事件」，6名小区居民受伤，其中4名儿童（3名8岁，1名9岁）、2名成人；
▲2024年「8·27项城男童被狗咬伤事件」，1名9岁男童受伤（此后当地派出所回应，儿童没有流血受伤）；
▲2024年「11·8信阳男孩被狗咬事件」，1名3岁儿童被咬住面部被狗拖走导致受伤。惊悚吗？触目惊心吗？这，或许只是冰山一角。此外，很多人不知道狂犬病的痛苦——这种疾病会让人意识清醒的感受痛苦，然后在无限的痛苦里清楚地感受到自己正在死亡。
总之，在这次案例中，医院的处置方案没有问题。但长此以往不严格管理和处置散养狗、流浪狗、狗主人才是最可怕的问题。
参考文献：
[1]World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018–Recommendations[J]. Vaccine, 2018, 36(37): 5500-5503. doi:10.1016/j.vaccine.2018.06.061.
[2]Rao, A. K., Briggs, D., Moore, S. M., Whitehill, F., Campos-Outcalt, D., Morgan, R. L., Wallace, R. M., Romero, J. R., Bahta, L., Frey, S. E., Blanton, J. D. Use of a modified preexposure prophylaxis vaccination schedule to prevent human rabies: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2022[J]. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, 2022, 71(18): 619-627. doi:10.15585/mmwr.mm7118a2. PMID: 35511716; PMCID: PMC9098245.
[3]Bernard, K. W., Fishbein, D. B., Miller, K. D. Pre-exposure rabies immunization with human diploid cell vaccine: Decreased antibody responses in persons immunized in developing countries[J]. Journal of Infectious Diseases, 1985, 152(4): 633-647.[4]Saito, N., et al. Puppies as the primary causal animal for human rabies cases: Three-year prospective study of human rabies in the Philippines[J]. Frontiers in Microbiology, 2024, 15: 1425766. doi:10.3389/fmicb.2024.1425766.[5]Quiambao, B., Varghese, L., Demarteau, N., et al. Health economic assessment of a rabies pre-exposure prophylaxis program compared with post-exposure prophylaxis alone in high-risk age groups in the Philippines[J]. International Journal of Infectious Diseases, 2020, 97: 38-46. doi:10.1016/j.ijid.2020.05.062.
作者：邵忆楠
中国科普作家协会会员
北京慢性病防治与健康教育研究会科普专家
科普中国百佳科普号运营者
《漫话疫苗》系列丛书联合作者
一个不太专业但10年来公益答疑和辟谣几万次的普通行业人员
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