作者：石阳,曹可,王振军,韩加刚
文章来源：中华外科杂志, 2024, 62(5)
摘要
当前，肥胖及其并发症已成为日益严重的健康问题，减重代谢手术是治疗肥胖及其相关代谢并发症的有效方法。Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）被认为是减重代谢手术的“金标准”术式。小肠梗阻是RYGB术后可能发生的并发症，除了腹内疝形成之外，空肠吻合口扭结也是其重要原因。空肠吻合口扭结的早期临床症状往往并不明显，因此，对空肠吻合口扭结患者做到早诊断、早预防及有效治疗，是难点也是关键。空肠吻合口扭结的发生可能与手术技术和术者经验有关，使用抗梗阻缝合、肠系膜分割与空肠-空肠双向侧侧吻合等手段对预防空肠吻合口扭结可能有益。如果发生空肠吻合口扭结，应及时进行腹部CT扫描和消化内镜检查，及时给予胃肠减压并准备手术探查。
在我国，肥胖已成为日益严重的健康问题。肥胖会引起众多慢性疾病，严重影响患者生活质量与预期寿命［1］。目前研究结果已经证实，减重代谢手术具备较高的安全性与有效性，能维持长期减肥效果并缓解相关代谢并发症［2, 3］。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）》中主要推荐两种手术方式，即胃袖状切除术与Roux-en-Y胃旁路术［4］。腹腔镜胃袖状切除术操作相对简单，保留了胃肠道原有解剖关系，术后并发症较少，但对2型糖尿病（47%比74%）［5］、高血压（29%比51%）［6］等合并症的缓解效果有限，易诱发或加重胃食管反流病，患者可能发生体重反弹［7］。相较于腹腔镜胃袖状切除术，腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）虽然手术操作复杂、术后早期并发症发生率较高（17.3%比9.6%），但减重效果明显（MD=10.97，P=0.000 2）［8］，对糖代谢及其余代谢指标改善效果较好［6］。因此，LRYGB被认为是减重代谢手术的“金标准”术式［9］，尤其适用于合并2型糖尿病、血脂异常、高血压和胃食管反流的肥胖患者［10］。术后空肠吻合口扭结指空肠吻合口在术后发生异常扭曲或扭转，导致食物或消化液在小肠内无法正常通过，最终引起肠梗阻等严重后果［11］。空肠吻合口扭结是LRYGB术后小肠梗阻的重要原因（12%），仅次于腹内疝（68%）［12］，其发生率为0.2%~1.75%［13］。但目前关于吻合口扭结的文献报道较为有限，为提高对LRYGB术后空肠吻合口扭结的认识、诊断、预防和治疗水平，本文就LRYGB和空肠吻合口扭结所致小肠梗阻的机制及临床诊断、治疗及预防作一综述。一、空肠吻合口扭结的发生机制
空肠吻合口扭结所致的肠梗阻表现为空肠吻合口处肠内容物通过障碍，通常引起食物支和胆胰支扩张［11］。目前学者多认为，LRYGB术后空肠吻合口扭结的发生主要与系膜裂孔关闭、吻合口固定方式等手术技术及术者经验相关。
LRYGB术中关闭空肠系膜裂孔（空肠吻合口处）和Peterson裂孔（食物支和横结肠肠系膜之间）可明显降低术后腹内疝及肠梗阻的风险［12, 13, 14］，但关闭系膜裂孔可能增加术后吻合口扭结及肠梗阻的发生。Aghajani等［15］通过5年的随访研究发现，缝合关闭肠系膜裂孔组的腹内疝所致肠梗阻发生率（2.5%）低于未缝合组（11.7%）。然而1项纳入8项研究共12 640例患者的系统综述结果显示，尽管缝合关闭肠系膜裂孔后发生腹内疝所致肠梗阻的风险更低（2%比10%，OR=0.28），但可能增加与内疝无关的肠梗阻的风险（2.8%比1.5%，OR=1.90）［14］。一项多中心随机对照研究发现，缝合关闭肠系膜裂孔增加了术后空肠吻合口扭结的发生风险（4.3% 比2.8%，P=0.044）［12］。闭合空肠肠系膜裂孔，可提高空肠吻合口张力，降低吻合口活动度，从而导致术后吻合口扭结的发生。
另外，空肠吻合口的移动受限也可能导致空肠吻合口扭结。有学者认为，将空肠吻合口处小肠系膜额外剪切后，空肠吻合口在横结肠下的移动空间更大，食物支和胆胰支更容易排空，降低了扭结的发生风险［15］。关闭系膜裂孔的缝线位置也可能与吻合口扭结相关［16］。如果缝合关闭系膜裂孔的缝线位置不当，如过于靠近肠壁，可能产生较大的张力，从而导致吻合口扭结。
术者的学习曲线也可能与术后空肠吻合口扭结的发生有关。Stenberg等［16］回顾性分析了7 145例接受LRYGB治疗的肥胖患者，按手术时间分组（2010—2011年比2014—2017年），后者发生以空肠吻合口扭结为主的早期小肠梗阻的比例更低（1.3%比0.7%，P=0.045）。随着外科医师手术熟练程度提高，对空肠吻合口扭结的认识加深，对空肠吻合口张力的处理方式更加合理，术后吻合口扭结的发生会逐步减少。
二、空肠吻合口扭结的诊断、预防与治疗
空肠吻合口扭结患者早期临床表现并不典型，往往出现明显症状时已发生肠梗阻。因此，对空肠吻合口扭结患者做到早诊断及有效治疗，预防严重后果发生，是难点也是关键。
（一）诊断
恶心、呕吐和餐后腹痛是吻合口扭结早期的常见主诉。LRYGB术后的食物支梗阻可引起恶心、饱腹感和腹中部疼痛（呕吐可暂时缓解），胆胰支梗阻可引起残胃扩张、恶心和饱腹感、心动过速、打嗝及肩背痛［17］。然而，如果仅仅根据症状来判断梗阻程度，往往会发生误判。如果LRYGB术后出现上述症状，多数学者建议常规行腹部CT检查［17, 18］，并同时行血管增强造影以了解血运情况，和（或）消化道增强造影了解小肠梗阻情况。肠段扩张、胆胰支或残胃扩张等征象可提示早期小肠梗阻［17］，当空肠吻合口扭结引起肠系膜根部扭转时，可以看到肠系膜血管呈螺旋状，呈现“旋涡”征［19］。
（二）预防
LRYGB术中关闭系膜裂孔已是操作共识，关闭系膜裂孔术后发生吻合口扭结及相关肠梗阻也逐渐获得学界的重视［12］。因此，应该在关闭肠系膜裂孔的前提下，探索包括抗梗阻缝合、肠系膜剪裁、空肠-空肠双向侧侧吻合等新的手术技术，通过加固空肠吻合口或增加空肠吻合口处肠内容物通过量等，预防空肠吻合口扭结，减少术后并发症。
1.抗梗阻缝合：Brolin［20］在1995年介绍了LRYGB术中使用2-0不可吸收线将食物支与胆胰支交汇处末端加固缝合2~3针，将吻合口固定于远端肠管的方法，用以预防胆胰支旋转导致吻合口狭窄；使用该方法前的38例常规手术患者中2例发生空肠吻合口扭结，使用抗梗阻缝合后的355例患者中未再发生空肠吻合口扭结。抗梗阻缝合通过固定吻合口于远端空肠，避免远端肠管旋转导致吻合口扭结（图1）［21］，但其确切效果尚需大样本研究证实。
2.肠系膜裁剪：Aghajani等［15］提出，在LRYGB术中，额外裁剪开包括边缘血管在内的4~5 cm小肠系膜，可有效预防术后空肠吻合口扭结的发生，且不会引起肠缺血或狭窄（图2）；使用该方法前的40例常规手术患者中有5例发生空肠吻合口扭结，而后续2 403例额外裁剪肠系膜的患者中未发生吻合口扭结。这可能是因为关闭肠系膜裂孔增加了吻合口的刚性，而将小肠系膜额外剪切后，空肠吻合口降至横结肠以下，其张力降低，吻合口活动度增加，食物支和胆胰支更容易排空，从而降低扭结风险。也有学者提出，在闭合肠系膜裂孔后，将空肠吻合口固定在肠系膜上，也可以降低吻合口扭结风险［22］。这可能与缝合固定避免了吻合口扭转折叠有一定关系。这两种方法各有优劣，将空肠吻合口固定，限制其移动可避免空肠吻合口发生自身扭转折叠；将空肠吻合口处肠系膜剪切则可降低空肠吻合口的张力，使食物支和胆胰支排空更加顺畅，避免吻合口处因通行障碍而发生扭结。
3.空肠-空肠双向侧侧吻合：Munier等［11］报告了626例接受单向空肠-空肠吻合术的LRYGB患者，其中 11例患者发生术后空肠吻合口扭结，认为空肠吻合口扭结很可能由空肠吻合口狭窄引起，并提出如果使用2个45 mm直线吻合器，进行双向空肠-空肠侧侧吻合，增加吻合口的直径，扩大空肠-空肠吻合范围，可以使侧侧吻合口肠内容物通行更加顺畅，有效降低吻合部位扭曲导致空肠吻合口扭结的风险；他们将该方法用于701例LRYGB患者，未发生术后空肠吻合口扭结，而且双向空肠-空肠侧侧吻合较单向吻合明显降低了空肠吻合口扭结的风险（0比1.75%，P=0.001 2）［11］。双向侧侧吻合虽然可以降低吻合口扭结的发生，但需要使用额外的吻合器，增加患者经济负担和操作时间，且吻合范围的扩大，可能会增加吻合口出血的风险。
（三）治疗
对于空肠吻合口扭结引起的肠梗阻，若仅通过禁食、补液、胃肠减压等非手术治疗就能解除梗阻，则无需手术治疗，如果出现酸中毒、乳酸盐升高或急腹症等征象，建议立即行腹部CT和（或）消化内镜检查，明确肠梗阻诊断并准备手术［23］。术式选择方面，当肠管血运良好时，可行小肠-小肠侧侧吻合解除梗阻［12］；如梗阻累及食物支并导致残胃扭转则应重新吻合食物支与残胃［24］。但LRYGB术后小肠梗阻患者容易发生肠管血运障碍，导致肠缺血［17］，如果存在肠管或吻合口的血运障碍，则应行肠管切除术，并重新吻合［25］。在残胃扩张的情况下，可行胃肠减压［24］，若肠管过度扩张引起食物支穿孔，则应在有效减压后，缝合修补穿孔部位［17］或行肠切除肠吻合。
针对术后空肠吻合口扭结所致肠梗阻的患者，Shimizu等［17］选择先通过消化内镜确认吻合口通畅情况，而后通过腹腔镜探查切开小肠吻合口缝合处，并在吻合口远端行侧侧吻合，扩大吻合口后再次确认吻合口止血与畅通程度，术中放置胃管以起到术后减压及肠内营养支持的作用；术后未再发生小肠梗阻，无术后死亡，随访2年以上，患者预后良好。
三、总结与展望
LRYGB术后空肠吻合口扭结是小肠梗阻的重要原因之一，关闭系膜裂孔、吻合口固定方式等手术技术和术者对空肠吻合口扭结的认识与空肠吻合口扭结的发生密切相关，在常规关闭肠系膜裂孔的前提下使用抗梗阻缝合、肠系膜分割、空肠-空肠双向侧侧吻合等操作对空肠吻合口扭结预防可能有益。如果发生空肠吻合口扭结并致肠梗阻，应及时进行腹部CT检查和消化内镜探查，同时给予胃肠减压并准备手术。目前，对于空肠吻合口扭结的预防手段仍需要进一步的研究和探索。
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