编者按

尽管β-受体阻滞剂是冠心病二级预防中的关键药物，但其对合并心源性休克（CS）的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的远期预后有何影响尚不清楚。在今年ACC年会上，中国医学科学院阜外医院杨跃进教授团队公布的一项研究显示，在真实临床诊疗环境中，对于合并CS的STEMI患者，住院期间启动β-受体阻滞剂治疗需要格外谨慎，不适当的评估和启用不仅对远期生存无益甚至可能有害。

作者：中国医学科学院阜外医院 高晓津 刘梦苑 杨进刚 杨跃进

背景

心源性休克（CS）是ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的主要死因。尽管β-受体阻滞剂是冠心病二级预防中的关键药物，但它对血流动力学的不良影响限制了其在CS患者中的应用。随着早期血运重建的普及，合并CS的STEMI患者在血流动力学相对稳定时启用口服β-受体阻滞剂逐渐成为可能，但其对远期预后的影响尚不清楚。本研究旨在我国真实的临床背景下，探究合并CS的STEMI患者在住院期间口服β-受体阻滞剂的临床使用情况及其对远期预后的影响。

方法

本研究为基于中国急性心肌梗死注册（CAMI）研究的多中心、前瞻性队列研究，共纳入744例入院时诊断为CS的STEMI患者（图1）。使用多因素回归模型探讨住院期间启动口服β-受体阻滞剂对合并CS的STEMI患者2年临床结局的影响，以2年全因死亡作为主要结局。

图1. 研究人群入选流程图

结果

在合并CS的STEMI患者中，有42.7%（n=318）在住院期间启动口服β-受体阻滞剂治疗。相较于住院期间未启动β-受体阻滞剂治疗的患者，启动口服β-受体阻滞剂的患者更年轻、收缩压和血红蛋白水平更高、入院GRACE评分更低、就诊省级医院的比例更高，并且接受急诊介入治疗及出院时接受二级预防治疗的比例更高。

经过2年的随访，研究人群的2年全因死亡率为41.7%（n=303），住院期间启动口服β-受体阻滞剂的患者的2年全因死亡率相较于未启动者显著降低（24.2% vs. 54.8%，未校正HR=0.35，95%CI：0.27~0.46，P<0.001)。

然而，在针对年龄、性别等变量进行多因素调整后，住院期间是否启动口服β-受体阻滞剂对合并CS的STEMI患者的2年全因死亡率无显著影响（HR=1.29，95%CI：0.95~1.75，P=0.099）（图2）。

此外，亚组分析显示，在县级医院亚组中，住院期间启动口服β-受体阻滞剂显著增加2年全因死亡率（HR=1.79，95%CI：1.03~3.09，P=0.038，交互作用P=0.010）（图3）。

住院期间启动口服β-受体阻滞剂对2年全因死亡率无显著影响

图2. Kaplan-Meier曲线显示住院期间启动口服β-受体阻滞剂对2年全因死亡率的影响

*校正年龄、性别、既往糖尿病、高血压或心力衰竭病史、就诊时心率情况、是否前壁心梗、是否接受急诊介入、医院级别和出院带药（包括阿司匹林、P2Y12受体抑制剂和他汀类药物）等变量

县级医院亚组中住院期间启动口服β-受体阻滞剂显著增加2年全因死亡率

图3. 住院期间启动口服β-受体阻滞剂对2年全因死亡率影响的亚组和交互作用分析

以住院期间未启动口服β-受体阻滞剂的患者作为对照组

结论和讨论

在我国合并CS的STEMI患者中，住院期间启动口服β-受体阻滞剂的患者具有更年轻、临床状态更好的特点，这一特点不仅体现在其基线临床指标更佳，而且反映在他们接受急诊介入的比例更高、出院二级预防治疗的耐受性更好。因这类患者住院期间的血流动力学相对稳定，所以更有可能早期启动口服β-受体阻滞剂治疗。因而，我们发现在未校正时，住院期间启动口服β-受体阻滞剂组的2年全因死亡率显著低于未启动组。

然而，在校正了潜在混杂因素后，住院期间启动口服β-受体阻滞剂并不能降低合并CS的STEMI患者的2年全因死亡率，其原因可能在于β-受体阻滞剂的负性肌力作用可导致CS患者血流动力学恶化和对缩血管药物的反应减弱，从而抵消了β-受体阻滞剂所具有的降低心肌氧耗及交感神经兴奋性等益处。

此外，我们发现在县级医院亚组中，住院期间启动口服β-受体阻滞剂可增加2年全因死亡率。我国的县级医院通常规模偏小、治疗CS的临床经验相对不足，可能影响β-受体阻滞剂启动时机的判断，从而导致死亡风险增加。

总之，对于合并CS的STEMI患者，住院期间启动β-受体阻滞剂治疗需要格外谨慎，不适当的评估和启用不仅对远期生存无益甚至可能有害。

专家简介

杨跃进 教授

中国医学科学院阜外医院

中国医学科学院阜外医院 心血管内科 冠心病中心，主任医师，博士生导师

协和医学院长聘教授; 国家血管病中心原副主任，中国医学科学院阜外医院原副院长; 海峡两岸医药卫生交流协会心血管病分会主任委员; 中华老年医学学会心血管病分会主任委员; 北京医学会心血管病分会主任委员；中华医学会血管病分会原副主任委员，现任常委、介入学组组长。

高晓津 博士

中国医学科学院阜外医院

北京协和医学院心内科博士，现任中国医学科学院阜外医院心内科主任医师、硕士研究生导师。主要研究方向为冠心病、急性心肌梗死，曾作为课题负责人及课题骨干承担或参与多项科技部及中国医学科学院课题。以第一作者/通讯作者在SCI和国内核心期刊发表专业论文30余篇。目前担任中华医学会女性健康学组委员、中国医师协会心血管内科医师分会转化医学专业委员、中国健康促进与教育协会心肺血管健康分会常委、教育部全国研究生教育评估监测专家库专家、《北京医学杂志》编委、《中国心血管病研究》杂志青委副主委等职务。

刘梦苑 博士

中国医学科学院阜外医院

毕业于北京大学医学部临床医学八年制专业，现就职于中国医学科学院阜外医院心内科，主要研究方向为冠心病，以第一作者/共同第一作者在SCI和国内核心期刊发表专业论文10篇，多次参与CSC、ACC等国内外会议进行交流展示。

杨进刚 博士

中国医学科学院阜外医院

北京大学医学部博士，协和医学院博士后，国家心血管病中心，中国医学科学院阜外医院健康教育中心主任。目前兼任《中国循环杂志》编辑部主任，北京医学会心血管病分会健康教育学组组长，中国心脏健康教育联盟秘书长。

文献：Gao X,et al. 1201-116 / 116 - THE IMPACT OF INITIATION OF ORAL BETA-BLOCKERS DURING HOSPITALIZATION ON LONG-TERM OUTCOMES IN ST-ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION PATIENTS WITH CARDIOGENIC SHOCK IN REAL WORLD SETTING: DATA FROM THE CHINA ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION (CAMI) REGISTRY. Presented at ACC.24.

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（来源：《国际循环》编辑部）