原创 曦和
- 导读 -在这场飞检行动中，多地医保局积极响应，已率先出击，对定点医药机构展开了严格的监管检查。——编辑/曦和
根据《国家医疗保障局关于2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，一场针对全国范围内定点医药机构的飞行检查行动自2025年4月起全面展开。此次行动以“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）的方式，对定点医药机构的自查自纠情况进行严格审查。
夜间突袭，多地医保局已行动CDS REPORT ｜PART 1
在这场飞检行动中，多地医保局积极响应，已率先出击，对定点医药机构展开了严格的监管检查。
湖南省新晃县：3月12日晚间，医保局联合纪检组、行风监督员对6家医院开展“夜间”突击检查，重点核查住院医保病人在院情况、患者身份信息、诊疗行为规范性等。湖南省沪溪县：3月20日，医保局执法人员统一时间突击检查5个定点医疗机构，调取被抽检医院所有住院人员信息，清点核实住院医保病人在院情况、患者身份信息等，重点查处空床住院、挂床住院、虚假住院等问题。黑龙江省：3月21日，黑龙江省医保基金监管推进工作会议暨飞行检查启动会在哈尔滨召开。同时部署了飞行检查启动工作及开展应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动。湖南省常德市：3月23日，举行2025年度医保基金监管飞行检查“双随机、一公开”抽签仪式，宣布2025年度常德市级“飞检”正式启动。浙江省临海市：3月28日，医保局4个检查组对市域内5家二级及以上定点医疗机构开展突击夜查专项行动，通过调取住院患者在院病历、查阅治疗及护理记录、随访同病房患者、问询医务人员等方式，重点检查是否存在挂床住院、诱导住院、冒名住院、低标入院等违法违规行为。这些地区将被重点检查CDS REPORT ｜PART 2
CDSreport注意到，全国医疗保障工作会议曾明确指出，2025年的医保工作重心之一在于强化医保基金的监管力度，确保医保基金安全。其中，基金赤字风险较高以及结算医药机构在合规费用处理不及时、医保政策执行不到位等方面存在问题的地区，将成为2025年医保基金监管检查的重点。
飞检联动纪检监察调查CDS REPORT ｜PART 3
值得关注的是，医保飞检发现问题将同步启动医保违规查处和纪检监察调查，严查背后腐败问题。《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》也明确提出，要加强与纪检监察机关信息贯通。
此外，处罚措施已不再局限于医药机构本身，还将对个人进行追责。日前国家医保局已发布公告，将实施“驾照式”计分制度，对定点医药机构相关工作人员进行记分管理，一次性记满12分的将终止其医保支付资格，并在3年内不得再次登记备案。
这些行为将被重点查处CDS REPORT ｜PART 4
那么，哪些行为可能面临查处？医疗机构应如何做好准备？
根据《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》，2025 年新增了三个重点领域的典型问题清单：肿瘤类共 16 条，麻醉类共 22 条，重症医学类共 18 条，形成了心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学9个领域对照自查的问题清单。
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CDSreport在深入研究《2024年医疗保障基金飞行检查工作方案》后发现，近年来定点医药机构违法违规使用医保基金的情形层出不穷。具体而言，重复收费、超标准收费和分解项目收费的问题尤为突出，占据了所有违规问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的问题占比17%；违反诊疗规范进行过度诊疗、过度检查，以及提供不必要医药服务的问题也达到了14%；而将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保结算的问题同样不容忽视，占比14%。
此外，还存在分解住院、挂床住院，未按规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录资料等问题；少数定点医药机构还存在虚假诊疗、虚假购药等问题。
面对这些复杂的医保基金监管挑战，大数据与AI技术的进步为医保监管带来了新的机遇。2025年，多地医保局采用“第三方+大数据”模式强化监管，如中卫市、彬州市等地委托第三方公司进行数据筛查与现场稽核，云南省医保局也于日前发布了采购第三方服务参与飞检的公告。亳州市则建立了全面的医保智能监控系统，利用大数据分析筛选疑点数据。这些举措显著提升了医保监管的效率和精准度。
在此背景下，医药机构也应与时俱进，加强信息化管理，建立医保预警系统，并利用医保版临床路径来强化内部管理。通过化事后补漏为事中干预，医药机构可以更有效地应对医保监管的挑战，确保医保基金的合理使用。
