西安交通大学第一附属医院心脏外科 张玉顺 何璐
2024年8月30日，在英国伦敦召开的ESC会议上，来自法国Besancon的Marc Badoz教授公布了PFO-AF的研究结果。该研究旨在评估不明原因栓塞性卒中（ESUS）患者行经皮卵圆孔未闭（PFO）封堵术后房颤的发生率。
PFO封堵术后心律失常，尤其是术后新发房颤，一直是该领域的研究热点和争论话题。既往研究显示，因卒中关闭PFO后，多达1/5的患者会发生房颤。然而，这些患者是否在PFO关闭之前就可能存在房颤，以及术后长期随访过程中是否有新发房颤的数据很少，且均为回顾性研究。去年，来自丹麦的Skibsted等人进行了一项全国性队列研究以评估经皮PFO封堵术后房颤的长期风险，结果显示术后新发房颤主要发生在封堵术后前3个月内，且不会增加患者长期房颤的发生风险。但是，迄今为止，尚无前瞻性研究在植入式心脏监测器（ICM）的患者中调查这些数据。PFO-AF研究（NCT04926142）的主要目的是统计ESUS患者在行经皮PFO封堵术后2个月内房颤的发生率。次要目的是评估房颤在PFO关闭前2个月和关闭后2年的发生率和负担。
PFO-AF研究是一项前瞻性，多中心，观察性研究。该研究纳入了250例因ESUS而关闭PFO的患者（手术指征由心脏病学家和神经病学家的跨学科会议决定）。在PFO封堵术前2个月，患者植入心脏监测器进行心律监测。在PFO关闭后2、12和24个月进行问诊、心电图和ICM数据提取的随访观察。主要终点是封堵术后2个月时新发房颤（定义为房颤或房性心动过速/房扑持续至少30秒），并由ICM和/或任何心电图上房颤或房性心动过速/房扑的记录。
研究结果显示，PFO封堵术前，房颤发生率是1.3%，PFO封堵术后2个月，房颤发生率高达26.0%。其中，封堵术后90%的新发房颤发生于术后30天内，且≥1/3的患者会于术后第2个月再次发生。首次房颤发生的中位时间是PFO封堵后16天（13~21）（图1）。除此之外，可以清晰看到房颤发生的高位时间聚集于封堵术后3~4周（图2）。术后2个月内房颤持续的中位时间为2.22 h（0.48~8.16），持续时间＞1 h者所占比例为60%（38/64 pts）。具体分析这些房颤的类型，100%为阵发性房颤，其中20%的患者有症状。按房颤的危险因素进行进一步分析发现，术后新发房颤有以下3个预测因子：①年龄＞53岁（OR, 2.18; 1.16~4.08; P=0.01）；②男性（OR, 2.60; 1.23~5.49; P=0.01）；③封堵器左侧伞盘直径＞25 mm（OR, 2.56; 1.31~5.03; P=0.006）（图3）。
图1. PFO封堵术前、后房颤发生结果
图2. AF发作时间：术后第3周和第4周出现明显的发作高峰
图3. PFO术后新发AF的危险因素
基于此，PFO-AS研究得出了以下结论：①超过1/4的ESUS患者在PFO关闭后2个月内可准确诊断出新发房颤，而PFO封堵术前ICM监测到的房颤发生率非常低。②有≥2个危险因素的患者（高龄、男性、封堵器大）需要在关闭PFO后1个月内进行更密切的心律监测。③90%的房颤在关闭PFO后30天内首次发生。④房颤的最长发作时间有临床意义（Artesia试验），因此PFO封堵术后延长随访时间是合理的。
Marc Badoz教授发布的该研究结果，为PFO封堵术后新发房颤提供了新的循证医学证据。虽然通过植入ICM监测到PFO封堵术后2个月房颤的发生率高达26.0%，但绝大多数发生于术后1个月内，合并可预测的危险因素，这点与既往的研究结果相类似。该研究结果提示我们对于PFO封堵患者，需严格把握适应证，合理选择封堵器，可最大化避免术后新发房颤。尽管经皮PFO封堵后新发AF的临床意义仍有争议，但是PFO封堵的保护作用并不会被术后早期发生AF的风险增加所抵消，因为随机对照试验结果显示PFO封堵术后随访期的患者再发卒中风险较低。这支持术后早期AF发作是一种与装置植入后心房间隔局部刺激或炎症相关的良性短暂现象，而非潜在的、未被发现的房颤疾病。未来仍需进一步研究评估经导管PFO封堵术后房颤的预后。
专家简介
张玉顺
主任医师，教授，医学博士，博士生导师，西安交通大学第一附属医院心血管病医院副院长，结构性心脏病科主任 ，现任中国人体健康科技促进会结构性心脏病专业委员会主任委员，中国老年保健医学研究会心脏学会主任委员，中国医药信息学会心功能学会副主任委员，中国优生优育协会心脏出生缺陷防治专业委员会副主任委员，中华预防医学会循证预防医学专业委员会委员，西安医学会结构性心脏病学会主任委员，《心脏杂志》副主编，《中华心血管病杂志》，《中国医师进修杂志》，《临床军医杂志》和《中国循证心血管医学》等杂志的编委。主编专著9部，参编专著10部，发表学术论文150余篇。主持陕西省重大科技攻关项目，自然科学基金多项项，参与国家科技攻关计划2项。获国家科技进步二等奖1项。陕西省科技进步奖及军队科技进步多项。主持撰写《卵圆孔未闭相关卒中预防中国指南》，主编国内第一部卵圆孔未闭参考书《卵圆孔未闭与心脑血管疾病》。
何璐
西安交通大学第一附属医院结构性心脏病科，医学博士。现任中国人体健康促进会结构性心脏病专业委员会委员、亚太结构性心脏病青年俱乐部银晶会员、西安医学会结构性心脏病分会青年委员会常委、中国老年保健医学研究会心脏学会西部左心耳封堵联盟秘书兼委员。
主要从事结构性心脏病的介入治疗，平均每年独立完成先心病介入治疗600余例。近年来在SCI期刊发表论文20余篇，其中第一作者发表SCI论文8篇；在国内核心期刊发表论文30余篇，参编专著6部。主持陕西省科技计划项目1项、西安市科技计划项目1项，院级新医疗新技术1项，先后参与多项国家自然科学基金和省级基金的科研工作，获发明专利1项、实用新型专利1项。
（来源：《国际循环》编辑部）
