前言： 肾癌大多对放化疗的敏感性较低，目前常用的治疗方法包括中医药、手术、靶向及生物治疗。肾癌发展的不同阶段具有各自的特点，因此中医药治疗肾癌应根据不同时期、不同阶段的特点进行辨证，治疗上才能更有针对性。 结合文献与临床，发现肾癌病机多与脾肾两虚、痰瘀互结、积聚成毒有关，治疗以健脾益肾、祛瘀解毒、软坚散结为法；肾癌术后多见气血两虚、瘀毒互结证，治疗以益气养血、祛瘀解毒为法；肾癌肺转移常见肺气亏虚、痰湿蕴肺证，治疗以补肺益气、化痰祛湿为主；肾癌骨转移多见肾虚髓亏、瘀血阻络证，治疗以补肾益髓、活血通络为法。肾癌靶向药物治疗后易出现皮疹，可予疏风透疹、凉血解毒、补气养血、透脓之法；而靶向药物治疗后出现腹泻，多予健脾化湿、温补脾肾、固肠止泻之品。肾癌终末期治疗则主要以减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生命为主要目的，其中中药外治法不可忽视。 肾癌起源于肾小管上皮细胞，故又称为肾细胞癌，发病率约占全身恶性肿瘤的 2%~3%，在泌尿生殖系肿瘤中仅次于膀胱癌位居第二[1]，且近年来还有升高趋势。肾癌在中医典籍中无明确记载，但因其三大症状：腰痛、血尿、肿块，可归属于中医学“腰痛”“血尿”“积聚”等范畴。中医病位在肾、脾胃、肺、肝，病机多为虚实夹杂，正气不足，阴阳气血逆乱，气、血、痰、湿、瘀、浊积聚为毒，治疗以健脾益肾、补气养血、清利湿热、活血化瘀等为法[2-4]。 笔者根据临床实践经验，并结合相关文献报道，发现中医药治疗肾癌，在辨证论治的基础上，还应充分考虑肾癌患者不同阶段的病机特点，分期论治，更好地体现中医药的个体化优势，发挥中西医结合治疗的最佳效果，促进患者康复。 1 以健脾益肾、祛瘀解毒、软坚散结为基本治疗方法 肾癌的形成以正气亏虚为基础，而正虚又以脾肾亏虚为主，其中肾元亏虚是肾癌的主要内因。病理状态下，脾肾亏虚日久，脏腑推动运化功能失调，气机不畅，气血津液逆乱，聚而形成痰瘀，痰瘀不化，发展成为癌毒肿块，故痰瘀毒互结是核心病机。 因此，治疗上基于“肾为五脏之主”的原则，以“补肾”为补他脏之根本，“固肾”则各脏安，临床上常用地黄丸类的补肾之品，配合益肾填髓药物，如：枸杞、寄生、黄精、淫羊藿、肉苁蓉、杜仲、女贞子、旱莲草等。此外，脾胃强弱也关系到肾之盛衰，因气血通过饮食化生，故补肾必健脾和胃，药用山药、炒白术、茯苓、薏苡仁、麦芽、鸡内金等。 现代医学研究也表明，健脾补肾是肿瘤的基本治法。健脾补肾药物可以通过促进免疫器官发育、免疫细胞分化，抑制肿瘤细胞增殖周期，诱导肿瘤凋亡，抑制肿瘤血管生成，调节细胞因子，抑制肿瘤干细胞增殖，调节机体内分泌激素水平发挥作用[5]。 扶正同时，兼顾祛邪。祛邪以活血化瘀、解毒散结为主。例如：临床可选用鳖甲煎丸活血祛瘀、软坚散结；气滞血瘀者，可在失笑散、血府逐瘀汤的基础上加减化裁，配合行气之品，促进气血运行[6]。单味中药方面，也有很多选择，水蛭活血通络，归肝经，药效可达至阴之处，抗癌解毒[7] ；三棱、莪术、丹皮，活血破血，缓消软坚；牡蛎、海藻、昆布、鳖甲、穿山甲等，不仅散结，还能提高人体免疫力；白花蛇舌草、海藻、川芎能有效清除内毒素，解毒抗癌。 2 肾癌术后，以益气养血、祛瘀解毒为主正气虚是肾癌的病机关键。 临床早期发现肾癌，往往采取手术的治疗方式，而手术本身又会耗伤气血，因此术后患者多气短乏力、气虚血亏，治疗应积极给予益气活血、补肾健脾之品，扶助正气，以增强患者机体的抗邪能力。与此同时，患者术后体内常遗留瘀血，与痰湿积聚，久之容易发展为热邪、毒邪，加之部分患者术前需要进行新辅助化疗，化疗药物同样会产生寒、热、瘀、毒，手术前后，各种毒邪相叠加，导致疾病缠绵难愈。总的归纳起来，主要是三种毒邪：原肿瘤未清除的余毒、手术前后之毒、新生的痰瘀热毒[8]。 治疗上，补虚方药主要以补气养血为主，临床常用补中益气汤、八珍汤、当归补血汤等，同时可加入鹿角胶、阿胶等血肉有情之品，促进患者体力恢复，提高患者战胜疾病的信心。此外，针对术后邪毒，在扶正的同时，应少量加入祛邪抗肿瘤之品，如枳壳、陈皮、当归、川芎、赤芍、半夏、黄柏、苦参、萆薢、莪术、半枝莲、半边莲、白花蛇舌草等，起到行气活血、祛瘀解毒、清热燥湿的作用。其中，莪术行气破血、消积止痛，其提取物莪术醇对肾癌细胞尤其敏感，不但可以杀伤肿瘤细胞，诱导肿瘤细胞凋亡与分化，而且抑制肿瘤细胞核代谢及血管生成，临床上已受到广泛关注[9]。 总之，肾癌术后应用中药不仅有利于患者康复，减少并发症，而且远期疗效好，可以显著提高患者生存质量[10]。 3 肾癌进展转移，分脏腑辨治临床观察发现肾癌最易转移肺和骨，一旦出现远端的转移，治疗常常较为棘手，而且预后较差，5年生存率不到10%，患者多在 2年内死亡。 3.1 肺转移 肾癌出现肺转移，多表现为多发、双侧肺结节，最常见于肺下叶。患者初期多见咳嗽、咳痰，甚至咳血，进一步发展则出现气短、乏力、喘憋等症状，临床多见气阴亏虚、痰湿蕴肺等证候，治疗可采用生脉散、百合固金汤、二陈汤、六君子汤等方药，再配合贝母、桔梗、杏仁、枇杷叶、瓜蒌、三七等药物止咳化痰，缓解症状。 3.2 骨转移 肾癌也常出现骨转移，肾生髓主骨，因此治疗上首先可给予补肾壮骨药物，如生熟地、山茱萸、枸杞、菟丝子、肉苁蓉等，同时配合虫类通络药物，如水蛭、全蝎、蜈蚣、地鳖虫等活血化积、通络止痛。另外，在辨证基础上，还可加用“三骨汤”（补骨脂、骨碎补、透骨草），抑制破骨细胞激活，减轻溶骨性破坏，缓解症状[11]。 4 中医药配合靶向、生物治疗，取长补短 4.1 靶向治疗并发症 靶向药物是肾癌确诊后临床治疗常用的药物之一，但是长期使用出现的药物副作用常给患者身心带来痛苦，此时配合中医药治疗具有一定优势。 首先是皮疹问题。轻度皮疹呈淡红色，分布稀疏，伴有轻度瘙痒，治以疏风透疹为主，用防风、薄荷、荆芥、升麻、葛根等药物；中度皮疹颜色较深，分布密集，色红或暗红，治疗常予五味消毒饮化裁，清热解毒、凉血消斑；重度皮疹甚至会出现皮疹破溃、流脓，治疗应在清热凉血、解毒基础上，加用黄芪、鹿角胶等补益之品，益气养血，透脓外出，促进溃疡面恢复。其次是腹泻症状。轻度腹泻患者病位多在脾，治疗上多用参苓白术散、六君子丸等方健脾化湿、补脾益气；如经过积极治疗，患者症状仍无缓解，可在 健脾基础上，加用补肾益气之品，如四神丸、金匮肾气丸、麦味地黄丸等，补脾益肾，固肠止泻，减少腹泻次数，缓解症状。 4.2 生物治疗并发症 还有很多患者选择在肾癌确诊后使用IL-2和IFN-α等生物治疗，进一步控制肿瘤。然而，部分患者在生物治疗过程中，对IL-2和IFN-α治疗常出现的副反应，如恶心、呕吐、关节痛、药物热、乏力等，难以耐受，最终不得以中断治疗。中医认为，生物治疗出现的以上副反应，病机多为本虚标实，脾肾两虚，兼有痰瘀夹热。因此，治疗应在补肾健脾的基础上，联合化痰祛瘀、清热，同时因脾胃属中焦，还要兼顾中焦枢纽的运转、气机的升降，给予和胃降逆、泄浊化气之品，不但可以减轻甚至是消除不良反应，还可以降低肿瘤标志物水平，改善患者一般状态及KPS评分[12]。 5 肾癌终末期的姑息治疗 对于肾癌终末期的患者，治疗主要以减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生命为目的。晚期患者常见的问题很多，如癌性发热、癌性疼痛、胸腹水、恶液质、血尿等，中医药也可进行积极干预，提高患者带瘤生存能力。 5.1 清热利湿 终末期肾癌患者病机更为复杂，虚实寒热互见，临床用药往往需要反复斟酌，谨慎用药。然而，我们经过临床观察发现，在错综复杂的症状中，常见湿热下注病机，因此临床治疗多加入清热利湿之品，如仙鹤草、凤尾草、大黄、土茯苓、黄柏、鱼腥草等，可以有效缓解局部症状。此外，我们多年使用复方苦参注射液，发现该药单用可以清热利湿，减轻患者痛苦，配合生物治疗使用则能达到减毒增效的目的。 5.2 固护胃气 清热利湿药物大多药性偏凉，反复使用容易伤及脾胃，引起胃痛、胃胀、消化不良等不适。治疗过程中首先要注重固护脾胃，“得谷者昌”，能进饮食，方可化生气血，为下一步治疗提供基础。常用药物如：生麦芽、鸡内金、鸡矢藤、薏苡仁等。 6 中药外治，不可替代 中药外治法对于肾癌患者症状缓解起着不可替代的作用。临床上，中医康抚辅以炒茴香热敷法对肾癌患者的胃肠功能恢复疗效明显[13]。我们临床使用中药泡洗、中药熏治，配合康复治疗（微波、淋巴引流等），对于缓解患者肢体麻木、困重症状，改善睡眠，消除下肢水肿有明显疗效。中药外敷同样可以缓解患者癌性疼痛，减轻腹痛、腹胀等消化道症状，促进胃肠道蠕动；热奄包外敷温经散寒，活血止痛，也可以起到止痛消肿、除胀的功效。总之，中药外治作为中医药治疗的重要组成部分，可以使药物直达病所，发挥作用，且副作用小，无肝肾损害，更容易被患者接受。 7 典型病例 王某，女，59岁，退休。2012年 8月初诊。 主诉：反复腰酸、腰痛，伴有乏力 1 月余。患者于 2012 年 7 月体检时发现右肾占位，大小约4cm×3cm，在医院行右肾肿物切除术，术后病理：右肾透明细胞癌，未侵及肾盂及肾被膜，输尿管、血管断端未见肿瘤。2012 年 7 月术后行干扰素+白介素-2 治疗 1 周期，但因患者不能耐受副作用而停止，遂寻求中医药治疗。 刻下：腰酸腰痛，以右侧为甚，伴有乏力气短，容易劳累，活动后加重，大便干，小便次数多，纳可，眠差。舌质淡红、苔薄白，脉沉细。辨证：气血两虚，脾肾不足，瘀血阻滞。治法：益气养血，补肾健脾，活血祛瘀。 处方： 当归18g，太子参12g，炒白术12g，白芍15g，赤芍15g，生地12g，茯苓15g，枸杞子12g，杜仲12g，牛膝12g，地龙12g，半枝莲15g，生牡蛎 12g，仙鹤草15g，柏子仁15g，女贞子12g，旱莲草12g。 2014年 8月复诊：2年来一直在门诊口服中药。患者自觉腰酸、腰痛较前好转，偶有发作，活动后加重，咳嗽、咳痰，痰多色白，大小便调，眠差。舌质暗红、苔白，脉沉细。查胸部增强CT发现右肺中叶小斑片影，结合病史，考虑肺转移。辨证：脾肾两虚，痰湿蕴肺，瘀毒阻滞。治法：补肾健脾，燥湿化痰，祛瘀解毒，软坚散结。 处方： 枸杞子12g，鳖甲18g，杜仲12g，牛膝12g，半夏15g，陈皮12g，炒薏苡仁 20g，地龙12g，浙贝母 20g，生牡蛎 12g，太子参12g，白术12g，柏子仁15g，女贞子12g，旱莲草12g，瓜蒌12g，桔梗10g，莪术10g。 2015年 8月复诊：患者偶发腰酸，伴有双下肢浮肿，尿频、尿急，大便干，纳差，眠差，偶有咳嗽、少痰。舌质暗红、苔薄黄，舌根苔厚，脉沉细。肌酐：87μmol/L。复查胸部增强CT发现右肺中叶小斑片影较前略有增大，未见淋巴结肿大。辨证：脾肾两虚，湿热下注，瘀毒阻滞。治法：补肾健脾，清热利湿，祛瘀解毒，和胃。 处方： 牛膝15g，山药15g，枸杞子12g，猪苓15g，浙贝母 20g，莪 术12g，地 龙12g，枇 杷叶15g，竹 茹15g，丹参15g，石菖蒲12g，郁金15g，仙鹤草15g，败酱草15g，虎杖12g，鸡内金15g，生麦芽15g，土茯苓18g，苦参15g。 2016年1月复诊：患者一般状态可，未诉明显不适。舌质暗红、苔薄白，脉沉细。肌酐：95μmol/L。复查胸部CT较之前无显著变化。一直随访至今，患者病情平稳。 按语：肾癌基本病机多属脾肾两虚。患者疾病初起，行手术治疗后，症见腰酸、腰痛、乏力、气短，结合舌脉，一派虚象，临床表现与基本病机相符，加之手术后元气大伤，肾损更甚，气血不足，还兼有瘀血，因此治疗上给予益气养血、补肾健脾、活血祛瘀之法，祛瘀之品，还兼有祛邪、抗肿瘤之功效，适合长期使用。2年后，患者出现肺部小斑片影，考虑存在肺转移，症见咳嗽、痰多、舌暗苔白，属痰湿阻肺证。 痰瘀互结，更容易形成结节，因此治疗应在原有基础药物上，加用燥湿化痰、软坚散结之品，使药物直达病灶，散肿散结，同时注意健脾燥湿、化痰祛瘀，消除形成结节之邪毒。1年后，患者出现腰酸、水肿、尿频、尿急症状，舌暗苔黄根厚，脉沉细，病久出现湿热下 注证，因此在扶正祛邪的同时，加用清利下焦湿热之品，保护肾脏。 参考文献 1] 孙燕，石远凯.临床肿瘤内科手册[M].6版.北京：人民卫生出版社，2015 ：575. [2] 刘睿，邓跃毅.肾癌术后的中医药治疗体会[J].中国中西医结合肾病杂志，2009，10（7）：629. [3] 周微红，奚颖.周维顺治疗肾癌经验[J].江西中医药，2012，43（2）：12. [4] 崔虎军.中医药治疗肾癌浅探[J].实用中医内科杂志，2008，22（3）：39. [5] 周蕾，阮广欣.健脾补肾法治疗恶性肿瘤研究进展[J].中外医疗，2015，34（27）：194. [6] 冯艺兰，蓝兰，赵晶，等.论活血化瘀法治疗恶性肿瘤[J].四川中医，2017，35（1）：30. [7] 李英英，贾晓玮，郭立中.周仲瑛教授辨治肾癌转移1例[J].吉林中医药，2011，31（9）：903