阴热目痛（目病）

郭鹤轩名昌年，医士也，货药于乡［1］。

郭昌年，行医人士，经常卖药行医于农村

甲辰［2］夏，忽患目痛，因自知医，用黄连、山栀、菊花、薄荷之类清之，转益增剧。

甲辰年，土运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，夏季，处于在泉期，突然患病，眼睛痛，因为自己是医生，所以自我辩证为火证，且在夏天，所以用，黄连苦寒燥湿泻火，山栀子泄心火，菊花明目清头风，薄荷辛凉解表，自以为辩证得当，然后病情却没有转好，且变得更加剧烈。由此可知，辩证用药错误。且不知错在何处。

不得已，延余视之。观其不红不肿，又无翳障，惟黑珠起红一点。

随着病情加重后，没有办法自治，邀请王堉来诊治病情。王堉看到郭某得眼睛不红不肿，外表没有火热的症状，说明不是外感实热。而且眼睛上又没有白内障等症状，也不是翳障引起病症。唯独眼睛的黑珠上有一个红点。

《灵枢·大惑论》说：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精。精之窠为眼，骨之精为瞳子，筋之精为黑眼，血之精为络，其窠气之精为白眼，肌肉之精为约束。”

中医眼科五轮学说是中国古代眼科理论的重要组成部分，五轮即肉轮、血轮、气轮、风轮和水轮，分别对应脾、心、肺、肝和肾五脏。五轮学说认为，眼睛的健康状况与五脏的功能密切相关，五脏的失衡会导致眼病的发生。

所以根据肝属木曰风轮，在眼为乌睛，因此可以推断肝有郁火显示在黑珠上，虽然由此推断，但也需要验证。

诊其脉搏，沉数细弱，知为阴虚血热，郁于肝脏，无怪寒凉之不应也。

随后给郭某把脉，其脉沉，数，细，弱。脉沉为里说明非邪在表。脉数曰热，脉细则血不充盈，弱者精气虚。因此推断为阴虚血热，郁火郁于肝，邪火随着肝经上炎至眼睛黑珠之处。病因于病位于郭某诊断的不相符合，怪不得用寒凉药没有效果。

因以杞菊地黄汤易生地而投之。一服而疼减，三服而红点除，疼全止矣。

通过以上的诊断，王堉以杞菊地黄汤作为主方，把熟地改为生地。杞菊地黄汤（《医级》），系六味地黄汤（生地（熟地亦可）、山萸、山药、丹皮、茯苓、泽泻）加枸杞、菊花。这个处方是治肝肾阴虚，眼花涩痛的。

因此王堉选择杞菊地黄汤是非常对症的。为什么把熟地改生地，生地凉血清热，正好符合阴虚火热的症候。如果用熟地，熟地是甘温的，虽然是补肝肾的药，但这样会导致本来已经很热的火证上再加一把火，就会加重病情，因此需要把熟地换成生地。

仅仅服用了一贴药，病症就减轻了，三服药之后，黑珠的红点就消失了，也没有了疼痛感。

遂设席［3］请教，乃告之曰：凡眼疾有内外之分，前人虽谓眼无火不病，然火有虚实，病有内外。

郭某的病症痊愈之后，特意请王堉喝酒，并请教其治疗此病的用方缘由。

王堉告诉他说，凡是眼睛上的问题，都要有内外的分别，是外因导致的还是内因导致的，这是首先要区分的。前辈大师们虽然说眼睛上的病都是火证的问题，然而这个也要有区别的看待，火有实火和虚火之分别，病也有内伤杂病和外感疾病。不能混为一谈，一概而论。

如暑天酷热，天行暴肿，羞涩难开，此外症也，但用黄连、蝉蜕等洗之即可。

譬如夏天酷暑难耐，眼睛突然红肿，都睁不开眼了，这种的是外邪热邪引起的，可以用黄连去火，蝉蜕解表，外洗就可以治愈。

如湿热内淫，脾胃郁火，因而攻目，必兼头晕口渴、上下眶暴肿，此内实热也。可下之。

如果湿热内盛，导致脾胃郁火，郁而发之，邪热蔓延到上焦，必然会导致头晕口渴，眼眶上下红肿，眼为上窍，火曰炎上，火热蔓延，势必会攻击到眼睛。这个是脾胃湿热实火导致，应当清热泻火通腑，应当用清泄中上焦湿热的处方。

若夫不红不肿，又无翳障，断为阴热无疑。君用寒凉，截其发生之源，能无增剧乎。

如果眼睛不红不肿，没有眼部障碍，白内障等症，应当诊断为虚热虚火。你用寒凉之药灭其根源，堵其散火通道，哪能不引起邪气反扑，所以才会病症加剧。火都是往上走的，不能堵他行走的通道，应当协助散火。围追堵截，火灵动而善窜，反而徒增其害。

经云：“阴虚生内热”，又云：“乙癸同源”，又云：“壮水之主，以制阳光”。

经典中说，阴虚之人容易生内热。又说乙葵同源，实为肝肾同源，肝为肾之子，肾为肝之母，肝有虚损，应当补其母，也就是补肾，最好是肝肾同补，杞菊地黄丸中的，地黄，山药，山萸肉就是滋补肝肾之阴。

经典中还说，应当把身体的体液津液补助的满满的，这样就不会导致阴虚生热，身体中也就没有的邪热邪火的根源。

合此数者观之，其用丹溪之法必矣。

综合以上所述，这种治疗方法是用了丹溪心法的诀窍。丹溪老人经常说，阳常有余，阴常不足，所以要滋阴以制阳。

若夫阴虚而寒必生翳障，转成大症，又不可同日而语矣。鹤翁乃谢不敏。

如果阴虚很重，由阴虚导致寒，阴虚变阳虚，必然会导致眼生云翳（内障）的症状。那么就不能默守陈规，套用此方，应当仔细辩证用药。

郭某听后，深感自己不够聪慧，很多医学方面的知识没有很好的领悟，连忙感谢王堉的教导。

临床要点：