2023年8月29日，国家矿山安全监察局陕西局（以下简称“陕西局”）接国家矿山安全监察局移送网络舆情：延川县泰丰煤矿2022年12月1日井下发生1起事故，导致1人死亡，涉嫌瞒报。2023年8月30日，陕西局以矿安陕办函〔2023〕100号将相关线索函送延川县人民政府核查。经延川县政府组织核查证实：2022年11月30日，延川县泰丰煤矿井下因综掘机运行过程中碰撞，导致井下一名工人（肖永军，男，陕西省汉中市西乡县白勉峡镇中兴村三组062号）死亡，煤矿隐瞒未报。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律法规规范性文件规定，由国家矿山安全监察局陕西局和延安市人民政府提级组织事故调查。2024年3月28日，陕西局牵头组织延安市应急管理局、公安局、发改委、市总工会和延川县人民政府成立延川县泰丰煤矿2022年“11·30”一般瞒报事故调查组（以下简称“事故调查组”），下设技术组、管理组、综合组三个专业组，对该起瞒报事故展开调查。同时邀请延安市纪委监委介入事故调查，即时成立延川县泰丰煤矿2022年“11·30”一般机电瞒报事故追责问责审查调查组（以下简称“追责问责审查调查组”），依规依纪依法开展事故追责问责审查调查工作。

因事故发生在2022年，事故发生地点已被破坏，事故现场已不具备勘察条件，且泰丰煤矿自2023年8月23日停产至今未复工，矿井管理人员、工人多数已离矿，事故发生时矿井大部分日常管理资料丢失，已无法按正常事故调查取证。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过查阅资料、问询谈话，结合延川县人民政府前期核查资料综合分析，基本查清了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡和瞒报过程等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因以及暴露出的突出问题，提出了加强和改进安全工作的措施意见，形成了事故调查报告。

经调查认定：延川县泰丰煤矿2022年“11·30”一般机电事故是一起生产安全责任事故，且瞒报。

一、事故单位基本情况

（一）延川县泰丰煤矿基本概况

延川县泰丰煤矿位于延川县高家屯乡（永坪镇）王家屯村，行政区划属延川县高家屯乡管辖，企业性质为民营企业，该矿属于资源整合矿井，建设规模0.60Mt/a，煤矿于2020年11月通过煤矿竣工验收，现为正常生产煤矿（目前处于停产整改期间）。井田范围由6个拐点圈定，面积29.7001km2，开采深度﹢1051～﹢1002m，可采煤层为3号、3-1、3-3煤层，煤矿地质资源量24.9783Mt，可采储量16.237Mt，煤矿核定生产能力0.60Mt/a，服务年限20.8a。

煤矿地质构造简单，水文地质类型中等，属低瓦斯煤矿，目前开采3-1煤层属Ⅱ类自燃煤层，煤尘有爆炸性，煤矿无地热危害和冲击地压危害。

2023年8月国家矿山安全监察局查处该矿将井下3-1煤层的掘进和采煤作为独立工程进行非法承包等重大事故隐患，责令停产整顿。目前矿井处于停产整改状态。

（二）证照情况

矿井安全生产许可证超过有效期，正在申请重新办理，其他证照均在有效期内。

1.企业法人营业执照

统一社会信用代码：916100006879943627

名称：延川县泰丰煤矿（普通合伙）

法定代表人：马建强

类型：普通合伙企业

登记记机关：延川具行政审批服务局

营业期限：长期

成立日期：2008年6月25日

发证日期：2019年10月25日

2.采矿许可证

证号：C6100002010081120073155

矿山名称：延川县泰丰煤矿

经济类型：私营合伙企业

生产规模：60万吨/年

井田面积：29.7001平方公里

发证机关：陕西省自然资源厅

有效期限：2023年6月29日至2028年6月29日

3.主要负责人安全知识和管理能力考核合格证

姓名：刘仲锋（矿长）

证号：610202196311133615

有效期限：2021年11月22日至2024年11月22日

2023年6月聘为煤矿矿长，为煤矿主要负责人。

（三）事故发生时安全管理机构设置及劳动组织情况

1.安全管理机构及人员配备情况

事故发生时，泰丰煤矿实行矿级、部室、区队三级安全管理模式，矿井五职矿长齐全，安全生产知识和管理能力考核合格证均在有效期内。设立有生产技术科、安检科、通防科、机电运输科、地测科、调度监控中心等六大职能科室。生产区队4个：采煤队、掘进队、机运队、通维队；各科室人员配备不足，未按规定配齐相关工程技术人员。

2.职责分工

按照泰丰煤矿2022年分工文件，延川县泰丰煤矿有关矿领导分工如下：矿长文书城负责煤矿行政全面工作，为安全生产第一责任人；生产副矿长车文生负责煤矿采掘计划、生产组织等工作；安全副矿长陈光全负责安全管理、安全标准化、员工培训等工作；总工程师王怀仓负责生产技术、“一通三防”、地测防治水管理等工作；机电副矿长谢保明负责机电运输管理工作；后勤财务负责人王俊斌负责矿井财务及后勤管理工作（日常代表实际控制人贺小红行使矿井管理权利）。

泰丰煤矿按“三八制”组织生产，早班检修、中班、晚班生产。

（四）生产系统情况

1.开拓系统

煤矿（前期）采用斜井开拓方式，工业场地内布置主斜井、副斜井和回风斜井。

主斜井井筒倾角17°，斜长513m，净宽4.0m，净断面积14.3m2，井筒内装备双层带式输送机，担负煤矿煤炭、井下矸石提升运输任务、进风兼作安全出口。

副斜井（前期）井筒倾角17°，斜长410m，净宽4.0m，净断面积14.3m2，井筒铺设24kg/m单轨、间距600mm，单钩串车提升，担负煤矿设备、材料下放任务，行人、进风兼作安全出口。

回风斜井（前期）井筒倾角20°，斜长205.0m，净宽3.0m，净断面积7.7m2，担负煤矿回风任务、兼作安全出口。

2.通风系统

煤矿采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法。回风斜井安设有两台FBCDZ-NO22/2×132防爆对旋轴流式通风机，电动机功率2×132kW，其中一台使用、一台备用，额定风量55-82m/s，风压1100-3350Pa,负压为1020Pa，供风方式，采用全风压进行通风。

3.提升运输系统

主斜井装备1台DTL型双层胶带输送机，承担井下煤炭运输、矸石提升任务。副斜井装备一台JTP-1.6×1.2型单卷筒提升绞车一台，采用单钩串车提升，承担煤矿辅助提升、下料任务。

井下主要运输大巷DTL100型双层胶带式输送机将煤运至煤仓和矸石皮带；辅助运输大巷采用轨道运输将材料等运送至各工作地点，配合矿用WC1.3(A)型无轨防爆胶轮车将材料运至各用料地点，工作面运输巷采用DSJ80/40/2×55型胶带式输送机运煤和运矸，经运输大巷双层皮带及主斜井运煤、运矸双层皮带运出到地面储煤棚和矸石山。

4.供电系统

地面设有变电所，采用双回路10kV电源供电，一回路采用LGJ-185的架空线路引自贺家崖村丰胜35kV变电站10kV出线段，距煤矿工业场地约6km：另一回路采用LGJ-185的架空线路引自永坪镇变电站，供电距离8km。

5.排水系统

煤矿在+1032水平井底车场设有中央水泵房，泵房内设有MD155-30×5型矿用耐磨多级离心泵3台，分别为1台工作，1台备用，1台检修。水泵流量155m3/h，扬程150m，电机功率110KW，满足煤矿排水要求。副斜井内设置2趟排水管路，采用Φ194×6mm无缝钢管，沿管子道、副斜井敷设将水直接排至地面污水处理车间。

（五）事故发生时煤矿施工违规承包情况

2022年2月10日，泰丰煤矿与不具备安全生产管理资质的自然人胡志刚签订了《延川县泰丰煤矿内部考核协议》约定：由胡志刚负责3-1煤层所有采煤和掘进工程，胡志刚负责组织人员成立采掘队伍，并指派李东升任采煤队队长，负责管理采煤施工作业；李小龙任掘进队一组组长，安勇任掘进队二组组长，负责管理掘进施工作业。

在日常管理中，泰丰煤矿对工程一包了之，未将承包方纳入安全管理范围，对承包方作业安全措施落实情况监督不严，现场安全生产监管不力。

二、煤矿安全监管情况

延川县应急管理局负责全县煤矿安全生产监督管理工作，其中安监科具体负责泰丰煤矿的安全生产监管工作。延川县应急管理局向泰丰煤矿派驻有2名驻矿安全监督员，分别为高峰、高军强。

驻矿安监员履行岗位职责有差距，对现场管理混乱等问题失管失察；延川县应急管理局对泰丰煤矿安全生产主体责任落实不到位、违法违规承包井下采掘作业、职工安全教育培训不到位、事故瞒报等问题失察。

三、事故发生经过、救援及瞒报等情况

（一）事故发生经过及救援情况

2022年11月30日18时左右，泰丰煤矿掘进队二组组长安勇组织召开班前会，当班班长许德华、掘进机司机周高仁、三名支护工汤友均、曹斌祥及肖永军共5人参加会议。队长安勇安排当班311盘区辅运大巷（延伸）综掘工作面正常生产，司机周高仁负责上一班遗留的巷道起底工作。

18时20分左右，班组长许德华带领4人至井口检身房检身完毕后，步行入井。19时左右，5人到达311盘区辅运大巷（延伸）综掘工作面。许德华安排三名支护工去运输支护材料，司机开始进行巷道起底工作，自己去取风筒布。

19时30分左右，司机周高仁完成左侧巷道起底工作后，掘进机后退约3米，准备右侧巷道起底时，突然听到掘进机左侧尾部处有人“哎呀”大叫一声，周高仁立即停下掘进机，下机前去查看，发现支护工肖永军被掘进机左侧机尾挤压至左侧巷道煤壁，瘫坐在巷道底板上。随即周高仁询问肖永军情况，肖永军回答屁股左侧疼痛，支护工汤友均和曹斌祥听到声音也赶到事发地点。

事故发生后，汤友均找来手推板车，现场三人将肖永军用手推车送出去。走到距事故地点300米处遇见班长许德华，随即许德华向组长安勇打电话汇报了肖永军伤情，安勇安排立即将伤员运送升井，随后四人一起用板车将肖永军送到井底，并一起乘坐矿车到达井口。

2022年11月30日20时左右，安勇赶至井口处，肖永军已经被工人从井下带至地面。安勇询问了司机周高仁事故发生经过。据安勇阐述，当时肖永军被工人扶着、意识清楚、肖永军自己说没事。随即几人把肖永军带到洗浴室给肖永军洗浴更衣，之后安勇和许德华开车把肖永军送至延川县第二人民医院治疗。医生查看伤情后建议转至延安大学附属医院进行治疗。因当时疫情原因，安勇和许德华开的车辆不能到达延安市，晚22时许，许德华与肖永军乘坐延川县第二人民医院救护车去延安大学附属医院治疗，安勇开车回矿。12月1日凌晨1时许，肖永军于延安大学附属医院经抢救无效死亡。

（二）事故善后及瞒报情况

事故发生后，安勇在12月1日早晨向工程承包人胡志刚汇报了有关情况，胡志刚向王俊斌（负责后勤和财务工作，代表实际控制人贺小红行使矿井管理权利）进行了汇报，王俊斌让承包人胡志刚联系死者家属处理后事，因疫情影响，直至12月15日王俊斌、胡志刚、安勇3人在延安市百米大道亚朵酒店同肖永军家属签订了赔偿协议，一次性赔偿218万元，赔偿协议由王俊武签字，并安排矿出纳吴娜汇款218万元给死者家属，12月16日吴娜分三次向肖永实（肖永军哥哥）转账汇款218万元。肖永实在收到赔偿款后，将死者肖永军拉回老家安葬，并于2023年1月12日，由西乡县白勉峡镇中心村委会出具证明在西乡县白勉峡派出所注销户口，死亡证明延安大学附属医院出具。

因担心发生事故后，会被政府监管部门责令停工停产、追究责任，王俊斌、胡志刚和安勇在处理完赔偿事宜后，未向矿方相关人员汇报，也没有向监管监察部门报告事故情况，事故被瞒报。

四、事故基本要素

（一）事故发生时间

（二）事故发生地点

经事故调查组谈话、取证，综合分析，事故发生地点为：3-1煤311盘区辅运大巷（延伸）综掘工作面距四联巷向北400米处。见事故现场示意图。

事故现场示意图

（三）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（四）事故类别、等级及性质

依据煤矿伤亡事故分类规定，本起事故为机电事故；依据《生产安全事故报告和调查处理条例》划分，本起事故等级为一般事故；经调查，本起事故属生产安全责任事故，且瞒报。

五、事故原因及性质

（一）事故直接原因

掘进机后退时，现场作业人员违章进入煤壁与机身之间，被掘进机左侧机尾挤压到巷道煤壁，导致事故发生。

（二）事故间接原因及暴露出的问题

1.安全生产主体责任未落实。一是违法违规承包采掘工程，煤矿将井下采掘作业作为独立工程发包给无安全管理资质的自然人胡志刚；二是矿井安全管理制度、岗位责任制未落实，矿井管理人员安全管理工作流于形式，对施工单位的安全管理以包代管，事故发生后对事故情况一概不知、集体装聋作哑；三是安全管理人员更换频繁，安检员和调度员仅有3人，安检员巡检未落实专人盯头盯面；四是矿井安全管理机构与生产单位安全管理脱节，管理人员和生产人员出入井时间不同步，各项管理制度和安全技术措施未落实，现场安全监管，隐患排查流于形式。

2.煤矿安全管理混乱。一是掘进队管理人员配备不全，仅设置队长一名，事故发生时现场无跟班队领导；二是技术管理不到位。311盘区辅助运输巷掘进工艺由炮掘改为综掘后，矿井未重行编制作业规程和技术措施；三是带班领导安全责任心不强，不能紧盯重点场所、重要环节，带班过程中发生事故，带班矿领导和安检员均不知情；四是当班事故地点未配备专职安检员进行安全检查。

3.安全教育培训流于形式。一是职工安全培训走过场。掘进工艺变更后，既没有重行编制规程措施，也没有对职工进行贯彻学习，《311盘区辅助运输巷掘进作业规程（炮掘）》作业规程贯彻学习记录有代签字情况。二是培训效果差，职工安全意识淡薄，现场作业人员安全风险意识不足，综掘机运行期间作业人员擅自进入到风险区域。三是煤矿管理人员法治观念淡薄，发生事故后对现场情况一无所知，导致发生事故瞒报行为。

4.安全监管不到位。一是驻矿安全监督员未严格履行职责、日常安全检查不严不细，对煤矿安全生产主体责任落实不到位、违规承包等问题失管失察。二是驻矿安监员履行岗位职责离要求还有很大差距，个别驻矿安监员能力差、没担当、管不住、盯不牢，对煤矿安全状况掌握不清，现场检查走马观花，发现隐患的能力不足。三是延川县应急管理局日常安全监管不认真，对泰丰煤矿安全生产主体责任落实不到位、违规承包等问题失察。

（三）事故性质认定

经调查认定，本起事故属于一起生产安全责任事故。

六、事故责任追究情况

事故调查组依法依规对18名责任人提出了处理意见，对时任泰丰煤矿矿长给予撤职处理和罚款的行政处罚；对当班掘进队负责人、采掘工程承包方负责人等3人建议移送公安机关依法处理；对当班掘进机司机、掘进队当班班长、当班安检员给予解除劳动合同、调离岗位和罚款的行政处罚；对时任安全科长、调度主任、总工程师、安全矿长、机电矿长给予暂停证件和罚款的行政处罚；对煤矿给予罚款的行政处罚并列入严重失信主体名单；对延川县应急管理局安检科负责人、驻矿安检员分别给予诫勉谈话和政务警告处分。

七、事故防范措施

（一）树牢安全红线意识。一是认真领会并全面落实习近平总书记关于安全生产重要指示批示精神和“两办意见”、“八条硬措施”，树牢“两个至上”安全理念；二是切实提高做好煤矿安全生产工作的政治责任感，扎扎实实开展“三年治本攻坚”行动，把安全“红线”意识和底线思维落实到各项决策部署中，切实提高依法管矿意识，坚决杜绝瞒报事故发生。

（二）认真吸取事故教训。一是要以本次瞒报事故为典型，深入开展警示教育。进一步健全煤矿事故举报监督机制，充分发挥社会、群众和媒体的监督作用，坚决打击煤矿事故瞒报行为；二是煤矿实际控制人和管理人员要认真学习《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》以及刑法修正案等法律法规，提高学法、懂法、守法意识，坚决杜绝瞒报事故行为；三是加大安全投入，配齐区队技术员、副队长等安全管理人员，规范区队建设。

（三）严格现场安全管理。一是加强现场管理，进一步增强安全管理人员现场安全管理水平，充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用，及时消除事故隐患；二是严格按照实际情况编制作业规程及安全技术措施，提高规程、措施的针对性、可操作性，有效指导现场作业，并抓好规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正并查处违规违章作业，确保作业现场职工依规作业、安全作业。

（四）加强安全教育培训。一是持续开展职工安全培训，不断增强职工自保、互保安全意识，提高业务能力和操作技能、风险隐患辨识和应急处置能力。二是煤矿各级管理人员要认真学习安全生产法律法规，树立法治思维，提高“关键少数人”依法管矿水平和安全管理能力。三是认真学习操作规程、作业规程和安全技术措施，形成按章操作、依规作业的良好习惯，杜绝违章作业，防范安全事故。

（五）加强煤矿安全监管。一是延川县应急管理局要切实履行安全监管职责，进一步落实地方监管责任，加强对驻矿安全监督员日常考核管理，确保驻矿安全监督员履职尽责，刚性执行“十必须”“十到场”“十到位”要求，进一步堵塞监管盲区和安全漏洞；二是严厉打击辖区煤矿违法承包、转包、分包和瞒报事故行为。督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，定期会商、分析研判辖区煤矿存在的突出问题，督促煤矿认真开展隐蔽致灾因素普查和重大灾害治理工作，严格按时间节点落实陕西局各项重点工作安排，坚决防范和遏制煤矿事故发生，坚决杜绝瞒报事故发生。