这是亲兄弟俩，都是乙肝。哥哥注射干扰素治疗，5个月后乙肝表面抗原转阴，巩固六个月后停药。总共治疗11个月，此后检查，HBVDNA持续低于检测下限，乙肝表面抗原持续阴性，还产生了较高浓度的乙肝表面抗体。

弟弟服用替诺福韦抗病毒治疗，已经服药整整三年了，病毒量仍然波动在二次方左右，迟迟不转阴。

同是乙肝，为什么亲兄弟俩抗病毒治疗效果相差如此大？

兄弟俩的病毒量相差很大。哥哥的HBVDNA定量 4.96E+01 IU/ml，弟弟的HBVDNA定量2.76E+08 IU/ml，两者之间，病毒量相差7次方，一千万倍！

哥哥的乙肝表面抗原定量91.590 IU/ml，弟弟的乙肝表面抗原定量高达12 6063.321 IU。哥哥是乙肝小三阳，HBeAg 定量小于1；弟弟是大三阳，HBeAg定量1790 S/CO。

排除脂肪肝、酒精肝等干扰因素，转氨酶高低可以间接反映机体清除乙肝病毒的免疫强度。哥哥的谷丙转氨酶150，弟弟的谷丙转氨酶46。由此可知，哥哥自身清除乙肝病毒的免疫反应更强烈。

考虑到哥哥的病毒量和乙肝表面抗原定量都很低，而且自身清除病毒的免疫反应比较强，没有干扰素禁忌症，所以建议哥哥首选干扰素治疗，获得了很好的疗效。

弟弟属于那种“病毒复制活跃、肝脏炎症反应轻”的大三阳类型，抗病毒治疗选择了强效低耐药的替诺福韦。头半年病毒量下降明显，从8次方快速下降至5次方、四次方、三次方，此后就停留在2次方纹丝不动了。

弟弟已经服用替诺福韦整整三年了，这种情况是耐药吗？

不是耐药！弟弟的HBeAg定量一直呈下降趋势，而且其病毒量下降至2次方后，没有出现明显升高的情况。

可以继续使用替诺福韦单药治疗，也可以尝试联合用药，以后病毒量一般会转阴的。

对于那些病毒量很高（HBVDNA＞2.0E+07 IU/ml）且HBeAg定量也很高（＞1200 S/CO），转氨酶＜80的乙肝大三阳患者，要谨慎选择合适的抗病毒治疗方案，并且要根据治疗应答情况，及时调整治疗方案，避免发生病毒耐药或者应答不佳。

江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜