患者，男性，2012年3月就诊，当时是44岁。发现乙肝大三阳十多年，病毒量7次方拷贝，谷丙转氨酶波动在45—72，甲胎蛋白和彩超等未见明显异常。人自我感觉良好，能吃能睡，能干活。没有肝硬化、肝癌等相关家族史。
2013年5月6日开始服用恩替卡韦抗病毒治疗，当时的病毒量是5.59E+07 IU/ml，谷丙转氨酶76。
服用恩替卡韦一年零5个月后，病毒量仍然在三次方左右波动。笔者建议恩替卡韦联合阿德福韦酯治疗，三个月后检查病毒量仍然在三次方纹丝不动。换用替诺福韦单药（印度版），2个月后HBVDNA定量小于100 IU/ml，效果很好。
其后检查发现尿液贝塔2微球蛋白明显升高，担心是替诺福韦造成的肾脏近曲小管损伤，建议换用恩替卡韦治疗。换药三个月后，尿液贝塔2微球蛋白恢复正常，但是HBVDNA反弹至1.330E+03 IU/ml，乙肝表面抗原精确定量5314.032 IU/ml，HBeAg定量41.231 S/CO。
患者忧虑病毒反弹，要求重新服用替诺福韦，HBVDNA很快下降至小于100 IU/ml。尿液贝塔2微球蛋白又升高，担心肾脏损伤，又换成恩替卡韦，如此反复多次。
最近三年换用丙酚替诺福韦，HBVDNA定量持续小于20 IU/ml，肝功能持续正常（谷丙转氨酶15左右），尿液贝塔2微球蛋白基本正常。
2025年2月6日的复查结果如下。
谷丙转氨酶14.5，谷草转氨酶13.8，白蛋白43.5，AFP4.8，本院高灵敏病毒量结果是6.33E+01 IU/ml，乙肝五项定量提示仍然是大三阳。彩超提示肝胆脾胰腺未见明显异常。
以下是患者和我的对话。
患者有些担忧地问：“我已经吃了12年的抗病毒药物了，为什么还是大三阳？”
我回答他：“根据相关的临床研究资料显示，恩替卡韦 10年 HBeAg清除率约30%~~50%，替诺福韦10年 HBeAg清除率约40%~~60%。所以，服药十年以上仍然是乙肝大三阳，并不稀奇。”
患者继续问：“为什么这次病毒量又是阳性的？“
我答：“可能是病毒自然波动，也可能是检测误差，或者其他原因。”
我建议两个月后复查病毒量，如果仍然阳性，可以丙酚替诺福韦联合恩替卡韦治疗。
口服抗乙肝病毒药物只要规范使用，可以最大限度长期抑制病毒复制，可以很好地控制肝脏炎症和逆转肝脏纤维化，可以最大限度降低肝硬化、肝癌、肝衰竭的发生率。抗病毒治疗，是乙肝的关键治疗和核心治疗。乙肝大三阳患者抗病毒治疗后，HBeAg清除率和病毒因素（病毒量高低、HBeAg定量高低）、转氨酶高低、抗病毒方案、是否合并脂肪性肝炎等多种因素相关。
只要HBVDNA定量持续低于检测下限，是否大三阳，并不会影响肝病的最终结局。只要HBVDNA持续低于检测下限（小于10或者小于20），乙肝相关的炎症就会静息，同时控制其他损伤肝脏的因素，肝病就可以长期稳定甚至逆转。只要HBVDNA定量持续低于检测下限，坚持服药，HBeAg清除只是时间问题，无需过多关注。
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 王春喜
