6月，《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》（以下简称《指南》）发布，这是我国首部针对慢性冠脉综合征（CCS）患者诊断及管理的指导性文件。在近期举行的中国心脏大会上，中国医学科学院阜外医院随永刚副主任对本指南进行了解读，旨在帮助临床医生更加全面、充分地学习该指南。
制定背景
我国冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）负担沉重。目前，我国冠心病患病人数为1139万例，且患病人数逐年增加，预计2030年将超过3100万。同时，冠心病病死率较高，据统计，2020年城市居民冠心病病死率为126.91/10万例，农村居民为135.88/10万例，但死亡拐点仍未出现。
在此背景下，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定了《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理。本指南涵盖了CCS患者的全生命周期，包括合并症及特殊人群的最新管理建议，旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国CCS患者管理水平。
CCS概念
随着临床实践和研究的深入，大家逐渐认识到冠心病是一个不断变化的病理过程，可在急性冠脉综合征（ACS）和CCS状态之间转换。
本指南沿用以往的CCS概念，即CCS是指除ACS外的冠心病不同的发展阶段，包括5种临床常见的类型：（1）疑似冠脉疾病和有“稳定”心绞痛症状，无论有无呼吸困难的患者；（2）缺血性心肌病的患者；（3）筛查时发现的无症状性冠脉疾病的患者；（4）心绞痛疑似血管痉挛或微血管疾病的患者；（5）因ACS或冠脉血运重建住院，病情稳定后出院的患者。
更新要点
1.《指南》新增ACS排除方法，细化了CCS诊断流程，分为无创性检查和有创性检查（图1）。
注：ACS为急性冠脉综合征；CCS为慢性冠脉综合征；PTP为血小板
图1 CCS诊断流程
2.《指南》对抗血小板治疗与降脂治疗进行了大量更新，为临床提供了特异性的治疗新方案（图2）。
注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；CCS为慢性冠脉综合征；LDL-C为低密度胆固醇
图2 抗血小板治疗和降脂治疗的更新点
3.《指南》细化了血运重建部分，按不同类型选择是否行血运重建（图3）。
注：LVEF为左心室射血分数
图3 血运重建的选择
4.《指南》新增特殊人群管理（图4）。
注：SGLT-2为钠-葡萄糖协同转运蛋白2；CKD为慢性肾脏病；PCI为经皮冠状动脉介入术；CCS为慢性冠脉综合征；NOAC为新型口服抗凝药
图4 特殊人群管理
·《指南》抗血小板治疗推荐要点解读
相较于2018年发布的《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，《指南》抗血小板治疗领域更新及新增要点包括以下3点。
1.双联抗血小板治疗（DAPT）
（1）所有接受经皮冠状动脉介入术（PCI）的CCS患者，术后需使用阿司匹林+氯吡格雷进行6个月的双联抗血小板治疗。
（2）起始强效P2Y12受体抑制剂DAPT的患者1个月后可降阶为氯吡格雷DAPT。
（3）冠状动脉旁路移植术后进行DAPT，可能有助于降低大隐静脉桥闭塞的发生率。
（4）对于肌钙蛋白阴性、对阿司匹林不耐受的PCI患者，可考虑吲哚布芬联合氯吡格雷治疗。
2.单一抗血小板治疗（SAPT）
（1）高缺血合并高出血风险且行PCI的患者起始阿司匹林及P2Y12受体抑制剂治疗9~12个月后，单药氯吡格雷75 mg，1次/d长期治疗。
（2）已完成1~3个月DAPT的PCI患者，P2Y12受体抑制剂单药治疗至少12个月，是减少出血风险的合理选择。
（3）3~6个月DAPT后无高缺血风险患者，应考虑SAPT（优选P2Y12受体抑制剂氯吡格雷）。
（4）P2Y12受体抑制剂可代替阿司匹林长期单药治疗。
（5）对于合并有外周动脉疾病或缺血性卒中/短暂性脑缺血发作史的患者，考虑氯吡格雷75 mg/d优于阿司匹林100 mg/d。
3.新增氯吡格雷/阿司匹林固定剂量复方制剂
CCS患者可考虑采用氯吡格雷/阿司匹林复方制剂作为DAPT起始治疗，有助于改善治疗依从性及降低胃肠道不良反应发生风险。
总结
1.《指南》是我国首部针对CCS患者诊断及管理的指导性文件，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理，对我国CCS患者全生命周期管理的指导意义重大。
2.《指南》对抗血小板治疗推荐进行了大量的更新，强调了对患者进行缺血和出血风险动态评估的重要性，并建议根据患者的临床特征来制定抗血小板个体化治疗方案。
3.《指南》推荐氯吡格雷/阿司匹林复方制剂可作为CCS患者DAPT的起始治疗，凸显其在冠心病长期管理中的重要作用。
专家简介
中国医学科学院阜外医院 随永刚副主任
中国医学科学院阜外医院心血管代谢病区副主任医师
中西医结合专家志愿者委员会心血管内科专业组委员
中国心血管医生创新俱乐部优秀学员
北京整合医学会心血管代谢分会副秘书长
参与多项科研基金项目，参与多项专著的编写，获得国家专利2项
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐
