全国医保飞检马上开始
多地进行自查自纠
全国多地医保基金自查自纠工作已经开始。
按照国家医保局的要求，3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。
4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。
自查自纠主要从定点医疗机构和定点零售药店两类主体出发，形成心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验、肿瘤、麻醉、重症医学9个领域对照自查的问题清单。
梳理发现，截至目前，陕西、河北、广西、云南、黑龙江、内蒙古等多个省/市/自治区已经开展医保基金自查自纠活动，不少地方制定了本地化的问题清单。
2月24日，陕西省医保局召开2025年全省医疗保障系统党风廉政建设和反腐败工作会议强调，在推进医药机构自查自纠基础上，持续深入开展飞行检查、打击欺诈骗保专项行动。
2月20日，云南省医保局召开2025年度定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作部署会，详细解读了《云南省医保基金使用负面清单（第三批）》，并对2025年度定点医药机构自查自纠工作进行了安排部署。
云南省定点医疗机构违法违规使用医保基金负面清单（第三批）对187个定点医疗机构可能存在的问题进行说明，其中临床检验、骨科、康复、医学影像、心血管内科这些科室的问题达到20个及以上。
同时，云南省对定点零售药店存在的违法违规使用医保基金情况也作了详细的说明，主要涉及12个方面，涉及超量开药；诱导、协助虚假购药；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等。
不整改将曝光
医保基金监管手段升级
一方面，国家医保局通过深入推进医保基金使用管理专项整治，联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，在全国范围内大大提高“四不两直”飞行检查覆盖面，进一步加大对欺诈骗保行为的惩戒力度。
“四不两直”即不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场，在此飞检模式下，医保基金使用乱象浮出水面。
进入今年来，多地医保局开始“第三方机构+大数据”查账模式。如江苏常熟市医保局发布《关于2025-2026年度医保基金第三方监管服务项目的竞争性磋商公告》，通过引入第三方机构，对全市医疗机构的基金使用行为展开全程监管。
另一方面，国家医保局全面推进药品追溯码监管应用，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品等行为。加快推动大数据监管试点成果推广应用，持续完善事前事中事后相结合的全领域全流程全链条智能监管系统。
自2024年4月以来，国家医保局大力开展医保药品耗材追溯信息采集应用工作。截至2025年1月16日，全国已累计归集追溯码共158.06亿条，全国定点医药机构接入88.09万家，接入率达94.7%。
国家医保局通过药品追溯码数据，构建各类大数据模型，拓展监管应用场景，对串换、倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规使用医保基金的行为精准打击。
2月17日至18日，国家医保局党组成员、副局长颜清辉带队赴河北雄安新区、石家庄调研时，调研组指出，建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度、推进药品追溯码监管应用。
定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度实行“驾照式记分”管理。 在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，按照问题的严重程度对其予以记分。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
国家医保局从多方面采取措施开展医保基金监管工作，对于拒不整改的定点医疗机构，依法依规从严从重处理的同时，还会予以公开曝光。
