医保进入新时代：监管精细化、运行透明化。
2025政府工作报告：
严格医保基金监管
3月5日，2025年政府工作报告提出，全面建立药品耗材追溯机制，严格医保基金监管，让每一分钱都用于增进人民健康福祉。
2025年是“十四五”规划的收官之年，医保监管再度升级。政府工作报告中的“严格”二字，也意味着今年医保基金监管面临全面升级。今年1月，国家医保局宣布启动2025年医保自查自纠工作，明确范围更广、更加精细、宽严相济三大特点。在心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域基础上，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。
各级医保部门要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。
据国家医保局披露，2024年1月至11月，全国各级医保部门共追回医保资金242.3亿元。2024年9月前，医保飞行检查就已覆盖所有省份，2024年已检查500家定点医药机构，数量超过此前5年总和。
医保监管被称为医药反腐的“探照灯”。1月6日-8日召开的二十届中央纪委四次全会提出，深化“校园餐”、农村集体“三资”管理、乡村振兴资金使用监管、医保基金管理、养老服务等方面突出问题治理。
2025年全国医疗保障系统党风廉政建设和反腐败工作会议上强调，持续深化医保基金管理突出问题治理；打造医保铁军”专项行动；突出治理重点，聚焦医保基金管理、使用、监督等方面开展重点治理；全力配合纪检监察机关工作，健全问题线索移送机制，贯通融合各类监督，强化监督合力。
国家医保局1月17日新闻发布会上也提到，对于向各级医疗保障部门和医药集采机构工作人员行贿，以及参与伪造医疗处方、检测报告等文书资料，在集中带量采购中围标串标的医药企业，从重给予评级处置。
耗材追溯机制加速建立
医保监管进入新时期
近年智能化手段的发展带动医保监管精细化全面升级，其中就包括政府工作报告中提到的全面建立药品耗材追溯机制。
根据国家医保局等6部门印发的《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，结合医保反欺诈大数据监管应用试点工作，加强药品追溯码在医保基金监管中的应用，探索构建多维度大数据模型，筛查分析深藏数据中的可疑线索，推动大数据监管取得突破性进展。
2024年全国深入整治骗取医保基金工作部署会上就已强调，引导定点医药机构扎实开展自查自纠，充分发挥智能监控系统作用，加快推进药品追溯码“应扫尽扫”。
国家医保局还发布题为《2025年，药品追溯码医保基金监管走上前台》的文章，强调随着药品追溯码的全量采集应用，医保基金监管进入了新时期、新阶段。大数据时代，药品回流、串换等违法违规行为已经“无所遁形”。
今年1月1日起，医保药品耗材追溯码开始全国铺开。从各地的实践经验可见，追溯码正同医保飞检形成联动，多地已通知将追溯码上传率低，工作开展不好的医药机构，纳入医保基金飞行检查范畴。
据央广网报道，截至3月3日，药品追溯码已接入88.9万家定点医院药店，占定点医药机构总数的95.6%。国家医保信息平台累计归集追溯码227亿条。
伴随国产AI大模型爆火，医保智能监管的能效还将继续跃升。
医保向定点医疗机构“亮家底”
在大数据时代，医保监管持续精细化的同时，医保基金运行也在朝向透明化发展。
1月23日，国家医保局发布《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》，要求数据工作组面向统筹地区内所有定点医疗机构“亮家底”。
数据内容包括医保基金收支情况、预算执行情况、DRG/DIP付数据内容包括医保基金收支情费、结算清算进度等。数据工作组要根据国家统一要求，按月公布数据，暂时不具备条件的可按季度公布。
今日（3月6日），国家医保局发布《上好医保数据定向发布“公开课”》，介绍安徽省医保“亮家底”方面的落地实践，
例如，合肥市探索建立“1+3+2”运行机制，1个市级医保数据工作组作为工作载体，统筹数据提取、数据分析、数据发布工作；医保行政、经办、信息化3个部门协同运作，定点医疗机构和定点零售药店协同联动。截至2024年12月底，安徽省17个统筹地区（16个市+省直医保）均已建立医保数据工作组。
基于医保基金透明化，能增进医保-医疗间的理解互信，根据国家医保局要求，今年3月31日前，所有统筹地区的数据工作组都要投入实际运作，向医疗机构公布数据。
多重举措下，医保基金管理正在迈向新的时代。
