有朋友跟华子说，他汀可以抗动脉粥样硬化，而依折麦布抗动脉粥样硬化的效果弱于他汀。那么减少他汀的剂量与依折麦布联用，抗动脉粥样硬化的效果是不是会降低，不如直接使用大剂量的他汀呢？

华子说，如果只考虑药物效果的获益，那么使用他汀的剂量越大，获益就会越高。但是药物除了药效，还有不良反应的风险，所以需要综合考虑，获益大于风险才可以用药。

他汀的主要药理作用，是通过抑制胆固醇合成酶的活性，减少胆固醇的合成，使血液中的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降低，同时也可以降低甘油三酯，略微提升高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平。

他汀除了调节血脂，还具备改善血管内膜功能、抗氧化、抗炎作用，可以增加斑块的稳定性。这些作用其他降脂药物并不具有，所以说其他的降脂药物，无法完全替代他汀，只要可以耐受，就需要把他汀一直保留在治疗方案中。

在研究中发现，LDL-C水平越低，动脉粥样硬化斑块就越容易稳定和逆转，所以常用LDL-C水平来衡量他汀的效果。虽然他汀的起始剂量对LDL-C水平的降幅可以达到30%~40%，但是当他汀剂量加倍时，对LDL-C的降幅却只能增加6%，这也称为他汀的“加6原则”。

比如说阿托伐他汀，最小治疗剂量是每日10mg，对LDL-C的降幅在35%左右；每日20mg对LDL-C的降幅在41%左右；每日40mg对LDL-C的降幅在47%左右；最大剂量为每日80mg对LDL-C的最大降幅为55%。

有朋友问华子，依折麦布抑制肠道对胆固醇的吸收，与他汀的药理机制不同，可以在他汀的基础上，使LDL-C水平继续降低20%左右。那么每日10mg阿托伐他汀联用10mg依折麦布，降低LDL-C的作用就与单独使用80mg的阿托伐他汀相同。

但是阿托伐他汀有抗氧化、抗炎、改善动脉内膜代谢等作用，而依折麦布没有这些作用，是不是就意味着，使用80mg阿托伐他汀的效果更好，稳定斑块、逆转斑块的作用，要高于10mg的阿托伐他汀联用依折麦布呢？

虽然药物剂量越大，药效越强，但是中国人对他汀的耐受性差，使用大剂量他汀的时候，会增加肝功能异常，肌肉损伤等不良反应的发生率。如果转氨酶（AST、ALT）超过正常上限3倍，或是肌酸激酶（CK）超过正常上限4倍，就需要停用他汀。

所以使用他汀的时候，不能忽略不良反应，需要评估获益与风险。通常不推荐使用大剂量他汀，在LDL-C不能达标的时候，建议使用中等剂量的他汀与依折麦布联用。

《柳叶刀》曾发表过相关研究，使用中等剂量的他汀联用依折麦布，预防疾病的作用不低于单独使用大剂量他汀，而且不良反应发生率更低。这意味着，联合用药使LDL-C保持在较低水平，对于预防疾病的意义更大，而不是单纯追求大剂量的他汀。

总结一下，抗动脉粥样硬化治疗，他汀处于不可替代的地位，但大剂量他汀会增加不良反应风险。使用中等剂量他汀联用依折麦布，也不会降低预防疾病的效果。药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。

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