【组成】大黄四两，酒洗（12克）

厚朴半斤，炙，去皮（24克）枳实五枚，炙（5克） 芒硝三合（8克）

【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去渣，内大黄，更煮取二升，去渣，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煮，大黄后下，芒硝溶服）

【功效】峻下热结。

【主治】

1阳明腑实证。大便不通，频传矢气，腹满而痛，按之硬，或脘痞，日晡（bu）所发潮热，手足濈然汗出，或谵语；舌苔黄燥起刺，或焦黑燥烈，脉沉实。

2、热结旁流证。下利清水，色纯清，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3、热厥、痉病或发狂之属于里热实证者。

【制方原理】阳明腑实证，乃由实热与积滞互结于肠胃，腑气不通所致。大便秘结不通，频传矢气，脘痞腹满痛因实热内结，气机阻滞，腑气不通；腹痛按之坚实为燥屎结聚肠中；矢气频传者，是燥屎内阻胃气下行，尤有可通之机；日晡所发潮热乃因阳明经气旺于申酉之时，与阳明腑热相争，使发热如潮汛之有信；手足濈然汗出则因“四肢皆禀气于胃”（《素问•太阴阳明论》），今阳明胃热炽盛，郁蒸于外，迫津外泄所致；谵语系里热上扰神明；舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂而脉沉实，为热盛津伤，燥屎内结之明征。“热结旁流”系肠中燥屎内结，燥热煎迫津液从旁而下之象；热厥乃因里热内阻，阳气被遏；痉病抽搐系热盛伤津，筋脉失养；热扰神明甚则神昏发狂。上述诸证皆为实热积滞，内结肠胃，腑气闭阻，热盛伤津。病重势急，治当峻下热结，所谓“釜底抽薪，急下存阴。”

方中大黄苦寒通降，泄热通便，荡涤肠胃，为君药；芒硝咸寒润降，泻热通便而又软坚润燥，善除燥坚，助君药荡涤泻下，为臣药；枳实辛微寒，理气消痞，厚朴苦辛温，行气散满，二者相须为用，畅通气机，共为佐使，合助大黄、芒硝推荡积滞下行。制服中先煎枳、朴，去渣后再下大黄，最后冲溶芒硝，是取其“生用气锐而先行，熟者气钝而缓和，盖生者气锐而先行，欲使芒硝先化燥屎，大黄继通地道，而后枳、朴除其痞满也”（《伤寒来苏集•卷三》）。再增峻下之力。本方泻下热结，腑气得通，承顺胃气下行，故明“承气；而其药力峻猛，更加煎煮得法，有峻下热结之功，所为“无坚不破，无微不入，故曰大也”（《温病条辨》）。

制方要点：1 泻实通腑与行气宽肠配伍，泻下力峻；2 用法特殊 方中药物煎煮先后次第有序，法中有法。

【临床应用】

1、用方要点 本方是寒下法的代表方，也是治疗热结里实证的基础方。后世用“痞、满、燥、实”四字来概括其适应症，“痞”指自觉胸脘有闷塞压重感；“满”指脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”指肠中燥屎，既燥且坚，干结不下；“实”指热结里实正盛邪实，大便不通，腹满而痛。临证须脉证合参，尤以舌苔老黄，甚则黑有芒刺，脉体沉实为用方要点。

2、临证加减 原方厚朴用量倍于大黄，后世医家亦有用大黄重于厚朴者，一般可根据病机中痞满气滞与燥屎坚结之多寡，调整厚朴、枳实与大黄、芒硝的用量。兼气虚者加人参补气，以防泻下气脱；阴伤较重者加玄参、麦冬、生地黄等，以滋阴润燥。

3、现代运用 多用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻早期，蛔虫性肠梗阻、胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、幽门梗阻、急性细菌性痢疾、胃石症以及某些热性病过程中出现寒热昏谵、惊厥发狂、便秘及苔黄脉实者。

4、使用注意 热结不甚，年老体弱及孕妇者不宜用。

大承气汤方歌:

大承气汤用硝黄，配伍枳朴泻力强，痞满燥实四症见，峻下热结宜此方。