原创 何庆勇经方 何庆勇经方
2025年02月13日 22:24 河南
医案三六九
本周与您分享的医案是：真武汤合芍药甘草汤治愈动则头晕、小腿抽搐案
关键词：真武汤证；芍药甘草汤证；美尼尔综合征（头晕、膜迷路积水）；“左侧肩背部、后脊柱连及腰骶部骨节疼痛、双膝关节疼痛”服中药汤剂2天即愈
病例实录
王某，女，76岁。初诊日期：2013年12月3日。
主诉：间断性头晕30余年，加重3天。
现病史：患者30年前突发“动则头晕，伴恶心、呕吐”，就诊于首都医科大学宣武医院，被诊断为美尼尔综合征。之后发作动则头晕（如躺下瞬间、起床瞬间、及弯腰瞬间等则诱发头晕），每次发作闭眼休息2-3分钟即缓解，平素平均10天至半个月发作一阵头晕，严重时每天发作10余次。
近3天因失眠，导致头晕加重。
刻下症：动则头晕，每天发作10余次，全身乏力，前胸后背发凉，时有心悸，偶有胸闷，走路不稳，斜行，左侧肩背、后脊柱连及腰骶部骨节疼痛、双膝关节疼痛（1周），经常性（白天、夜间均有）湿透内衣（3个月），纳可，经常性夜间小腿腓肠肌抽搐，夜眠差，大便1日1-2次，先干后不成形。夜尿2-3次。
查体：精神萎靡，面色㿠白，舌淡暗、胖大，苔薄黄，脉沉滑。
既往史：有腰椎骨关节病、双膝骨关节病、重度骨质疏松症多年。
方证辨证
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。”笔者临床体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，小便不利或水肿，后背冷，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，浮肿，舌淡或舌淡胖，苔白。本案患者面色㿠白，精神萎靡，动则头晕，前胸后背发凉，时有心悸，走路不稳，斜行，舌淡暗、胖大。符合真武汤的方证，故方证辨证为真武汤证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”笔者临床体会到芍药甘草汤的方证是：脚挛急。本案患者症见经常性夜间小腿腓肠肌抽搐，符合芍药甘草汤的方证，故方证辨证为芍药甘草汤证。
此外，本案患者经常性（白天、夜间均有）湿透内衣（3个月），即自汗合并盗汗，符合牡蛎散的方证，故方证辨证为牡蛎散证。
诊断与治疗
诊断：中医诊断：头晕 真武汤证 芍药甘草汤证 牡蛎散证。西医诊断：1.美尼尔综合症 2.腰椎骨关节病 双膝骨关节病 3.重度骨质疏松症。
治疗：方用真武汤合芍药甘草汤合牡蛎散。
黑顺片25g (先煎1个小时)，茯苓30g，炒白术15g，白芍45g，
生姜12g，煅牡蛎37g，浮小麦37g，生黄芪37g，
麻黄根12g，炙甘草45g。
水煎服，日1剂，分2次早晚服用，3剂。
二诊：
患者诉头晕减轻约30%，左侧肩背部、后脊柱连及腰骶部骨节疼痛、双膝关节疼痛已愈（服药2天后即愈），仍汗出湿衣，近几日未发作夜间小腿抽搐，全身乏力减轻，仍夜眠差，舌暗、胖大，苔薄黄，脉弦滑。
治疗：前方加川芎30g，天麻60g，全蝎10g。水煎服，日1剂，分2次早晚服用。
3剂后患者诉头晕已愈，汗出湿衣减轻约60%，无夜间小腿抽搐。
按语
（一）关于疗效：本案患者动则头晕，每天发作10余次，痛苦不堪，服药中药汤剂（真武汤等）6剂即痊愈。特别是患者“左侧肩背、后脊柱连及腰骶部骨节疼痛、双膝关节疼痛1周”服用中药汤剂竟2剂（2天）痊愈。笔者带教的周姓研究生目睹整个治疗过程，亦感疗效甚佳！
（二）真武汤方证；芍药甘草汤方证：关于真武汤，《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利。或下利，或呕者，真武汤主之。”
笔者临床体会到真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，小便不利或水肿，后背冷，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，浮肿，舌淡或舌淡胖，苔白。笔者临床还体会到用真武汤治疗美尼尔综合症的头晕，多有效验。这可能与美尼尔综合征的发病病理有关，1938年Hallpike和Cairns报告美尼尔综合症的主要病理变化为膜迷路积水，目前这一发现得到了许多学者的证实。可见美尼尔综合征可以归为中医“头晕”或“水肿”（膜迷路积水）的范畴，这与真武汤的主治（头晕、水肿）接近。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。……，芍药甘草汤方，白芍药，甘草各四两，炙。上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。”笔者临床体会到芍药甘草汤的方证是：脚挛急。本案患者运用芍药甘草汤治疗旨在酸甘化阴，缓解拘挛。
此外，本案患者经常性（白天、夜间均有）湿透内衣（3个月），考虑到牡蛎散治疗自汗合并盗汗，恒有效验，故治疗上合用牡蛎散以益气固表，敛阴止汗。
方证总结
✦真武汤的方证是：面色㿠白，精神萎靡，小便不利或水肿，后背冷，目眩，心悸，身瞤动，振振欲擗地，浮肿，舌淡或舌淡胖，苔白。
✦芍药甘草汤的方证是：脚挛急。
医案来源：《何庆勇经方治疗疑难危重症实录》
编辑：学生崔亚芬
校对：学生刘锦
