8月21日，深圳市南山区人民政府网站公开发布了一份《南山“5·22”一般高坠事故调查报告》。
该调查报告显示：2024年5月22日13时许，在南山街道平安信用卡大厦施工现场，一名工人在进行电梯安装作业时，不慎坠落至负三层电梯井底部，事故造成1名工人死亡。经调查，南山平安信用卡大厦“5·22”一般高坠事故是一起因工人作业时未按照规定系挂安全带，企业对作业现场安全隐患排查不到位而导致的生产安全责任事故。
事故基本情况涉事工程名称：平安信用卡大厦电梯采购及安装工程，位于深圳市南山区梦海大道和桂湾三路交叉口西南侧（图1）。
图1 涉事工程位置
事故发生单位
平安信用卡大厦电梯安装分包单位：四川成渝电梯有限公司（以下简称成渝电梯公司）
事故相关单位
建设单位：平安银行股份有限公司信用卡中心。
监理单位：浙江信达咨询监理有限公司（以下简称信达监理公司）
平安信用卡大厦电梯采购供应单位：日立电梯（中国）有限公司（以下简称日立电梯公司）
平安信用卡大厦电梯安装承包单位：深圳市日立电梯工程有限公司（以下简称日立电梯深圳公司）
事故发生经过经调查，2024年5月22日7时30分许，成渝电梯公司电梯安装工人麻某生（死者）与电梯安装工人麻某英一起从涉事项目实名制通道进入施工现场后，麻某生（死者）前往涉事项目B栋作业，麻某英前往涉事项目A栋作业。
2024年5月22日10时许，成渝电梯公司电梯安装工人麻某镑（和麻某生为同一班组，在日常工作中由麻某镑主导该组作业内容）到达涉事项目B座1楼电梯井门口（该层尚未安装电梯门），麻某镑掀开1楼电梯井门洞软防护（帘子）发现电梯安装操作平台（以下简称操作平台）停靠在3楼且亮着灯后，麻某镑认为同班组工人麻某生（死者）已按照日常的工作安排在3楼进行作业，随后麻某镑前往A座协助其他人安装电梯。
10时30分许，麻某镑在A座参加完焊工培训会后外出吃中午饭。12时许，麻某镑吃完午饭准备午休时，在午休场地未见到麻某生（平时麻某镑会与麻某生在同一地点午休），麻某镑随即前往B座乘坐施工电梯上至12楼，从12楼开始逐层往下寻找麻某生。13时38分许，麻某镑寻至6楼依旧未寻找到麻某生，便拨打了麻某生的手机，发现其手机处于关机状态，麻某镑继续逐层寻找麻某生。
麻某镑找至3楼时发现操作平台停靠在3楼电梯井内且亮着灯，麻某镑打开3楼电梯井门洞的防护，进入操作平台将操作平台灯关掉（根据班组作业要求，作业人员离开操作平台需关掉操作平台灯），随后麻某镑离开操作平台、关好3楼电梯门洞防护，继续寻找麻某生。麻某镑寻找至负3层时，发现麻某生左胳膊呈弯曲状举着躺在电梯井坑底，身穿反光衣、未佩戴安全带、头朝电梯门、双脚朝内、安全帽掉落在脚旁。麻某镑下至梯井坑底，发现麻某生手脚僵硬，后脑勺有出血，已无呼吸。
13时48分许，麻某镑给成渝电梯公司班组长何某打电话报告事故情况，何某接到电话后立即赶到了事故现场，了解具体情况后何某向成渝电梯公司法人代表巫某电话报告了事故信息，同时麻某镑电话通知了麻某生的家属。随后何某组织现场工人尝试把麻某生从电梯井坑底救出未果后，在事发现场等待麻某生家属。在家属到达后，17时26分，何某根据巫某的指示，拨打了110报警电话。
事故现场情况事发点位于平安信用卡大厦B座，该建筑物地下3层、地上14层，建筑高度72.1m，内部设计有4台客梯、1台消防电梯（图2），麻某生（死者）坠落在消防电梯井坑底。涉事电梯井二层高5.4m，一层高5.7m，负一层高8.35m，负二层高3.8m，负三层高5m，底坑深2.5m。
图2 涉事电梯井位置
事发时操作平台停靠在三楼，该处电梯门尚未安装，电梯前室无照明设施，自然采光不良。一根套有白色线管的电缆线从电梯井门洞穿入，电梯井门洞采用黄色门帘覆盖，门帘内设置有钢管搭设的防护栏杆，门帘与防护栏杆均未固定（图3）。
图3 涉事电梯 3 楼前室情况
掀开黄色软防护（门帘）可见，电梯井门洞防护栏杆采用红白相间的钢管搭设而成的，防护栏杆高1.4m、比电梯井门洞略宽，未与结构可靠固定，停靠在电梯井内的操作平台与三楼地面平齐（图4）。
图4 涉事电梯井3楼门洞防护
涉事操作平台由机房设备、防护天花板、作业平台、平台驱动及安全部件等装置组成。进行电梯安装作业时，作业人员位于作业平台上，通过位于操作平台上的开关控制驱动电机运转，实现操作平台在井道内竖向移动（图5）。
图5 涉事操作平台构成
事发现场操作平台上放置有电焊机、电钻等安装工具及待安装的层门上下导轨等材料；操作平台靠近电梯井门洞侧无防护栏杆，其余三侧均设置有高度为0.9m的防护栏杆，其中一侧栏杆上安装有控制电箱（图6）。
图6 涉事电梯操作平台
经现场测量，涉事电梯井内尺寸为2.85m×2.65m，电梯井门洞宽1.4m。操作平台尺寸为1.9m×1.8m，平台四周与电梯井壁间距分别为：前190mm、后660mm、左390mm、右470mm（图7）。
图7 涉事电梯井及操作平台平面图
从操作平台向上观察，未见操作平台顶部防护天花板，可见拼装好的电梯轿厢底及固定在井道侧壁的导轨、钢丝绳等装置（图8）。
图 8 已安装完成的电梯轿厢底部
从操作平台向下观察，井道内光线昏暗，通过照明工具可见坑底地面，电梯井二楼门洞下方角钢已安装，井道侧壁固定有导轨、钢丝绳等装置（图9）。
图 9 从涉事操作平台俯视
3楼电梯井门洞处砌筑了挡水反坎，电梯门洞处未见漏水痕迹（图10）。
图10 事发电梯操作平台俯视图
经现场量测，操作平台边缘距电梯井门洞处墙面 19cm，两侧防护栏杆立杆距电梯井门洞处墙面30cm（图11）。
图 11 涉事操作平台边缘与电梯井门洞处墙体间距
经现场查看，涉事项目A座有一同类型正在作业的操作平台，该操作平台靠近电梯井门洞处设置有一根橙色防护杆（图12中），该防护杆一端采用螺栓固定（图12右），另一端搁置在L型角钢制作的凹槽中（图12左），进出操作平台时需将该防护杆抬起和放下。
图 12 同类型操作平台防护栏杆设置情况
现场勘察时，涉事操作平台靠近电梯井门洞处的安全防护栏杆缺失，搁置防护栏杆的L型角钢逆时针向下弯折90度（图13左），现场人员用手轻微触碰该L型角钢后，该角钢随即脱落，断口痕迹较新（图13右）。
图13 涉事操作平台防护栏杆情况
在三楼电梯门洞处地面放置有准备安装的电梯门下导轨固定块（图14）、在三楼电梯前室放置有待安装的电梯门下导轨固定角钢（图15）。
图14 待安装的电梯门下导轨固定块
图15 待安装的电梯门下导轨固定角钢
涉事电梯底部配重支架完整，停靠在负二层位置，无受撞击痕迹、无变形（图16）。
图16 电梯配重架
2024年2月29日，麻某生（死者）与成渝电梯公司签订了《简易劳动合同书》，从事电梯安装工作。2024年4月18日麻某生（死者）进入涉事项目，进场前接受了三级安全教育培训。（图17）。
图17 麻某生劳动合同、进场安全教育及交底情况
根据《电梯井内施工作业审批表》的要求，“进入井道施工时正确使用安全带、防止高处坠落。在井道内作业时配置好两人作业，禁止单人在井道作业”（图18）。
图18 电梯井内施工作业审批表安全防护措施要求
2023年9月18日，日立电梯公司编制了《电梯施工组织设计》，《电梯施工组织设计》6.3.1.1安装注意事项第3条要求“进出移动式作业平台时，必须先系挂安全带”、第5条要求“进出移动式作业平台前应与其他相关作业人员充分联络沟通和确认”（图19）。
图 19 电梯施工组织设计中的相关要求
直接原因分析1.麻某生（死者）个人安全意识淡薄，在电梯井内进行临边作业时未按既定施工方案的要求佩戴和系挂安全带，不慎从平台上坠落至电梯井道底部，坠落高度约30米。
2.操作平台临边未按既定施工方案的要求设置防护栏杆。
（二）事故相关检验检测和鉴定情况
广东德方司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所【2024】病鉴字第 94 号）对死者鉴定意见为：被鉴定人麻某生符合高坠导致全身多器官、组织损伤（尤其颅脑及胸腹部损伤）。
间接原因分析1. 成渝电梯公司安全管理存在问题：（1）工人麻某生在事发现场为单独作业，违反了“在井道内作业时配置好两人作业，禁止单人在井道作业”的作业要求；（2）现场安全管理不到位，未能及时发现涉事操作平台存在防护栏杆缺失的安全隐患。
2. 日立电梯深圳公司安全管理存在问题：未认真落实安全生产主体责任制，未对分包单位的安全生产工作进行有效管理，未能及时发现涉事操作平台存在防护栏杆缺失的安全隐患。
对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
麻某生（死者），成渝电梯公司工人，其安全意识淡薄，在电梯井内进行临边作业时未按要求佩戴和系挂安全带，对本起事故负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.成渝电梯公司
成渝电梯公司现场安全管理不到位，未能及时发现工人单独在电梯井道内作业及在操作平台内作业时未系挂安全带的违章作业行为；未能发现操作平台存在防护栏杆缺失的安全隐患，对本次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第二十五条第一款第（六）项之规定。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其予以行政处罚。
2.日立电梯深圳公司
日立电梯深圳公司未认真落实安全生产主体责任制，未对分包单位的安全生产工作进行有效管理，未能及时发现施工现场电梯安装操作平台存在的安全隐患，对本次事故的发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。建议由区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其予以行政处罚。
来源：深圳市南山区人民政府
