医保基金结余与医院缺钱为何出现

原创 秦永方医疗卫生财务会计经济研究

医保基金结余与医院缺钱为何出现“冰火两重天”？

秦永方誉方医管创始人/誉方智数首席顾问

提示：2024年医疗保障事业发展统计快报显示，2024年医保基金结余超过5100亿元，医保基金结余率达14.75%。与之相反，医院亏损面和亏损率都在扩大，与医保政策有何关系，为何出现“冰火两重天”？

近年来，我国医保基金结余规模持续扩大，然而，许多医院却因DRG/DIP支付方式改革陷入亏损困境，形成“医保有钱、医院缺钱”的“冰火两重天”现象。这一矛盾背后，这种"冰火两重天"的局面，折射出我国医疗保障支付方式改革过程中的深层问题，也反映出医保支付制度改革对医疗生态的深刻冲击，以及医疗与医保协同治理的必要性。

医保基金结余超5000亿元，这一数字背后是多年来医保筹资的增长积累和支付效率的提升。然而，在DRG/DIP付费全面推行后，大量公立医院却陷入了收入增长受限甚至亏损的状态。

2024年医疗保障事业发展统计快报，以及2023年全国医疗保障事业发展统计公报数据显示，2024年，享受住院待遇总人次29182.26万人次，同比增长4.48%，其中职工享受住院待遇总人次8652.23万人次，同比增长8.03%，居民享受住院待遇总人次20530.03万人次，同比增长3.05%；职工医保次均住院费用11169.11元，居民7295.00元，比2024年职工医保次均住院费用职工12175元，居民7674元，分别下降8.26%和4.94%。表明住院人次增长医院可以大约增加收入1511亿元，而次均费用下降医院减少收入大约为2442亿元，实际医院医保收入931亿元。足见DRG/DIP控费力度。

DRG/DIP付费改革的本质是"打包付费"，即根据病种或病例组合确定支付标准，超出部分由医院承担。在传统按项目付费模式下，医院通过多开检查、多用药品耗材来维持收入增长。这种支付方式倒逼医院必须改变传统的粗放型运营模式。

1、支付方式变革重塑利益分配

DRG/DIP从“按项目付费”转向“打包付费”，通过设定病种费用封顶线倒逼医院控费。DRG/DIP付费改革的推进速度超出预期，随着全国范围内实现了从试点到全覆盖的快速推进。医院管理层普遍反映，在准备不足的情况下被迫适应新的支付规则，导致短期内运营压力剧增。

2、历史补偿机制与改革目标脱节

我国医疗服务价格长期偏低，医疗服务价格体系与DRG/DIP支付标准之间的矛盾日益凸显。现有医疗服务价格难以准确反映实际成本和医疗价值，而DRG/DIP分组方案也未能完全覆盖临床实践的复杂性，难以覆盖实际成本，尤其是重症、复杂病例的诊疗成本，导致部分病种出现"低标准高成本"或"高标准低成本"的现象。

3、医院管理能力与政策要求不匹配

医院绩效考核体系与医保支付方式改革之间存在衔接不畅的问题。传统的以收入为导向的绩效考核方式难以适应新的支付环境，而新型考核指标体系尚未建立完善，导致医务人员积极性受挫，影响医疗服务质量和效率。价值医保改革要求医院从“规模扩张”转向“内涵式发展”，但许多医院仍沿用粗放管理模式。例如，绩效激励仍以项目数量（RBRVS）或收入为导向，导致过度医疗与DRG/DIP控费目标冲突；临床路径执行不力、病案编码错误等问题进一步加剧亏损。

4、医保基金结余的背后的思考

医保基金的结余对于医保制度的可持续性和参保人的权益保障具有重要意义。充足的结余意味着医保基金有足够的资金储备来应对可能出现的风险，如突发公共卫生事件、人口老龄化带来的医疗需求增长等。

但大量结余也引发了人们对于医保基金合理利用的思考。一方面，如何将结余资金更好地投入到医疗服务中，提高医疗服务质量和效率，是需要解决的问题。另一方面，也可以考虑适当提高医保待遇，扩大医保报销范围，提高报销比例，让参保人能够享受到更多的医保福利。但是医保基金结余潜藏着许多地方医保基金不均衡问题。

（1）从全国层面看

国家在医保政策制定和管理上注重整体规划和平衡，通过一系列政策措施，如医保目录调整、药品集中带量采购等，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率，保障全国医保基金的稳定运行。全国在医疗资源分配上存在不均衡现象，一些地区医疗资源丰富，能够提供较为全面的医疗服务，获得的医保结算收入较多，统筹了不发达地区的医保资源，但也可能存在过度医疗等问题；而另一些地区医疗资源相对匮乏，医疗服务利用不足，医保基金支出相对较少。从全国整体来看，这种差异在一定程度上掩盖了部分地区医保基金的问题，使得全国医保基金结余情况相对较好。职工医保在全国医保体系中占比较大，且缴费人数多、缴费基数相对较高，持续的缴费收入为全国医保基金积累了较多结余。

（2）从地方层面看

部分地方居民医保基金告急，是因为居民医保筹资规模相对较小，且增长乏力。居民医保由居民自愿缴纳，参保人数容易受到多种因素影响。同时，一些地方财政收入吃紧，对居民医保的补贴增长不足或到位不及时，影响了基金收入。而医保报销范围持续扩大、医疗费用快速增长等因素，使得居民医保基金支出压力不断增大，导致部分地方出现收不抵支的情况。在一些经济发达的一、二线城市，人口老龄化趋势突出，老年人口占比高，他们对医疗服务的需求大、使用频率高，导致医保基金支出规模增速较大。同时，人口流动也对地方医保基金产生影响，比如一些劳务输出大省，年轻劳动力流出较多，留下的老年人口较多，医保基金收支压力增大；而一些劳务输入地城市，虽然参保人数增加，医保基金收入增加，流动人口以年轻人为主交的多用的少，把青春奉献给城市的建设，随着年龄的增长返乡，看病需求增加，更加加速了人口输出地医保基金的紧张。

医院亏损是不是全怨医保政策，我们需要全面进行医院亏损原因的分析，主要基于两个方面。

（1）政策性因素导致的亏损

主要包括5个方面。一是，药品耗材零加成政策影响。药品耗材零加成，原来的加成收入被切掉，医院需要分担消耗政策改革成本。二是，医疗服务价格调整滞后的影响。医疗服务价格不能及时调整，不能体现医疗服务成本，导致价格不合理，造成亏损。三是，医保DRG/DIP支付方式改革导致的亏损。医保DRG/DIP付费，对医院粗放式增收设置的“天花板”，从而导致医院亏损。四是，医保飞检影响下的亏损。医保飞行检查，医院违规的收入被没收或处罚，从而导致医院的亏损。五是，财政补助不到位导致的亏损。财政补助受地方财政状况影响，不能足额弥补，

（2）内部管理因素导致的亏损

主要有5个方面。一是，规模扩张导致业务量不足导致的亏损。在住院医保报销及达标上等政策推动下，医院住院病床扩张较快床位使用率较低，相互攀比购置大型医疗设备使用率较低“入不敷出”，从而导致亏损；二是，就医条件改善导致的亏损。围绕就医环境改善，提高患者就医感受和满意度，医院加大投入从而导致医院亏损。三是，预算内控建设不健全导致的亏损。医院未开展有效的全面预算管理，内控建设不到位，跑冒滴漏比比皆是，导致医院亏损。四是，成本核算管理不到位导致的亏损。医院成本核算观念滞后，为算而算，不能为管理提供有价值的成本核算信息数据支持，不能开展成本分析，导致医院亏损增加的情况。五是，绩效激励不合理导致的亏损。面对DRG/DIP付费制度改革，医院依然采取多做项目多收入的绩效激励，增收部分医保不“买单”，医院还要支付科室绩效，飞检物价检查还要被处罚，结果导致“增收不增效”亏损增加。

（一）矛盾带来的负面影响

医保基金结余与医院缺钱这一矛盾，对医疗行业产生了诸多负面影响。在医疗服务质量方面，医院由于资金短缺，可能无法及时更新医疗设备，导致一些先进的检查和治疗手段无法开展。像一些基层医院，由于缺乏资金购买高端的影像设备，在疾病诊断上存在一定的局限性，影响了诊断的准确性和及时性 。同时，医院也可能会减少对医务人员的培训投入，使得医务人员的专业技能无法得到及时提升，难以跟上医学发展的步伐，进而影响医疗服务的质量。

从医院发展角度来看，缺钱会限制医院的发展空间。医院的基础设施建设、学科建设、人才培养等都需要大量的资金支持。资金不足，医院就难以进行大规模的扩建和改造，无法提供更舒适的就医环境。在学科建设方面，缺乏资金投入会导致医院的学科发展不均衡，一些新兴学科和重点学科难以得到快速发展，影响医院的综合竞争力。人才流失也是一个严重的问题，优秀的医务人员可能会因为医院待遇不佳而选择离开，进一步削弱医院的实力。

医患关系也受到了这一矛盾的冲击。医院为了控制成本，可能会采取一些措施，如缩短患者住院时间、减少检查项目等，这些做法可能会引起患者的不满，认为医院没有提供足够的医疗服务，从而导致医患关系紧张。患者在就医过程中，如果感受到医院的服务质量下降，就会对医院和医生产生不信任感，增加医患之间的矛盾和纠纷。

（二）协同治理的迫切性

面对医保基金结余与医院缺钱的矛盾，医疗、医保协同治理显得尤为迫切。通过协同治理，可以优化资源配置，让医保基金更加合理地分配到各个医院和医疗服务项目中。

医疗、医保协同治理能够保障各方利益。对于患者来说，可以享受到更加优质、高效、便捷的医疗服务，减轻医疗费用负担；对于医院来说，可以获得稳定的资金支持，促进自身的发展；对于医保部门来说，可以提高医保基金的使用效率，确保医保制度的可持续性。只有通过协同治理，才能实现医疗、医保、患者三方共赢的局面，推动医疗行业的健康发展。

（三）协同治理的突破口：破解“控费”与“生存”的二元对立

1、优化DRG/DIP支付政策设计

动态调整病组权重与费率：基于医疗服务成本（而非历史费用）测算支付标准。

建立“结余共享、超支分担”机制：对超支病例按比例补偿，保障重症患者收治，同时通过增量约束防止医疗机构盲目扩张。

差异化支付与分级诊疗联动：对基层医疗机构收治常见病提高支付比例，引导高等级医院聚焦疑难重症，减少“低标入院”和资源浪费。

2、推进医疗服务价格改革与财政补偿

加快“腾笼换鸟”：利用药品耗材集采腾出的空间，优先调整体现技术劳务价值的项目价格（如手术、护理），缓解医院成本压力。

完善公益性补偿机制：对公立医院承担的公共卫生任务（如疫情防控、对口支援）给予专项财政补贴，避免公益性支出转嫁为运营亏损。

3、强化医院精益化管理能力

病种成本核算与结构调整：通过DRG/DIP盈亏分析，聚焦优势病种、淘汰劣势病种，优化资源配置。

绩效激励转型：从“多劳多得”转向“优劳优得”，借鉴誉方医管“多维价值驱动积分绩效管理模式”，将CMI值（病例组合指数）、成本控制纳入考核，推动学科建设与质量提升。

信息化赋能全流程管控：构建DRG/DIP智能管理系统，实现病案质控、成本预测、医保结算实时联动，减少人为操作误差。

4、构建医保、医疗协商共治机制

常态化沟通平台：建立医保部门与医疗机构的定期协商机制，针对支付标准争议、新技术应用等难题开展联合论证，避免政策“一刀切”。

数据共享与透明化：公开DRG/DIP分组规则、权重测算依据及区域费用标杆，帮助医院精准对标管理，减少信息不对称导致的亏损。

5、从“零和博弈”到“价值共赢”

DRG/DIP改革的终极目标并非单纯控费，而是通过支付方式变革推动医疗体系从“规模驱动”转向“价值驱动”。实现这一目标需摒弃医保与医疗的对立思维，转而探索协同发展路径，医保部门需平衡基金安全与医院可持续发展，通过弹性预算、风险共担等机制支持技术创新与重症救治。医疗机构：需主动拥抱改革，从“被动控费”转向“主动提质”，通过精细化管理释放成本优化空间。

总之，医保基金结余与医院缺钱的 “冰火两重天” 现象，揭示了当前医疗医保体系中存在的深层次问题。解决这一矛盾，实现医疗、医保协同治理和发展，对于提升全民医疗保障水平、促进医疗行业健康发展具有至关重要的意义。需要政府、医保部门、医院以及社会各方共同努力，从政策协同、信息联通、监管联动等多方面入手，不断完善医疗医保体系，让医保基金真正发挥保障作用，让医院能够提供更优质的医疗服务，为人民群众的健康福祉筑牢坚实的基础。