原创 编辑团队 千镇千院发展研究Pro
在对过去一年，我国基层医疗卫生机构布局建设情况进行总结时，“优化”一词成为主旋律。
哪些方面还需要优化，1月17日，国务院总理李强主持召开的国务院常务会议上给出了两个明确方向：一是基层医疗卫生机构的布局，二是基层医疗卫生机构的建设。
布局该如何优化？就是需要地方综合考虑城乡融合发展，包括国土空间均衡布局、县域城乡一体化建设等等背景因素，对现有医疗资源的格局和能力强弱有个判断，最终目标是城乡差距进一步缩小，进而实现共同富裕。
建设该如何实施？会议提出了“四个”重点工作，即健全临床科室设置、医疗设备配备、用药种类扩大和基层医务人员培训加强。通过增加“物”，优化“人”，实现基层医疗卫生机构基本医疗服务能力的提升，尤其是慢性病、常见病的预防、治疗和康复。
上述两点建设工作完成后，为了保障基层医疗卫生机构能够持续性运行，会议指出，要积极推进分级诊疗制度建设，发挥医保支付、价格等调控作用，运用远程医疗等信息化手段，引导患者基层首诊，推进家庭医生签约服务。
这是给基层医疗卫生机构试图解决“缺患者”和避免无序竞争的矛盾，通过制度约束、患者教育、家医服务和医保支付等让患者看病能够有首选基层的意愿。
从会议内容上，对于基层医疗卫生机构而言，将落脚点放在基层的顶层设计思路是利好消息，但是在双向运转的体制机制问题，尤其是“向下意愿”则是能否取得实效的关键。
本文，我们重点围绕会议提出的“三要”精神进行总结提炼，内容主要包括基层医疗机构的体量及变化、面临的人口背景、临床科室、医疗设备，基层用药种类等指导性政策、家庭医生队伍建设情况等等。
1.基层医疗机构的体量及变化
①2023年末，全国共有县级(含县级市)医院18133个、县级(含县级市)妇幼保健机构 1869个、县级(含县级市)疾病预防控制中心2007个、县级(含县级市)卫生监督所 1712 个，四类县级(含县级市)医疗卫生机构共有卫生人员382.3万人。
②2019-2023年，各类基层医疗卫生机构的数量在五年间呈现增长趋势，其中社区卫生服务中心(站)、村卫生室再增加，而乡镇卫生院仍在逐步减少。根据《2023年我国卫生健康事业发展统计公报》，2023年末，全国医疗卫生机构总数1070785个 ，其中基层医疗机构1016238个，占比94.9%，成为医疗服务主要供给方。
③2023年末，全国共有33753个乡镇卫生院，床位150.5万张，卫生人员160.5万人（其中卫生技术人员140.4万人）。与上年比较，乡镇卫生院减少164个，床位增加4.9万张，人员增加7.5万人。减少的主要原因是行政区划调整，部分乡镇卫生院合并。另外，全国共有社区卫生服务中心（站）37177个，诊所和医务室318938个，村卫生室581964个。
④2023年，全国医疗卫生机构总诊疗人次95.5亿，比上年增加11.3亿人次(增长 13.5%)，其中医院42.6亿人次(占44.6％)，基层医疗卫生机构49.4亿人次(占 51.8％)，与上年比较，医院诊疗增加4.4 亿人次，基层医疗卫生机构诊疗增加6.8亿人次。
其中县级(含县级市)医院诊疗人次14.4亿，比上年增加0.9亿人次；入院人次10010万，比上年增加1564.5万人次，乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室诊疗人次37.4亿，比上年增加4.2亿人次。其中乡镇卫生院诊疗人次13.1亿，比上年增加1.0亿人次；入院人次3992.1万，比上年增加753.0万人次；村卫生室诊疗人次14.0亿，比上年增加1.2亿人次，平均每个村卫生室年诊疗量2407人次。
2.把县乡村作为一个整体，推动城乡基本公共服务一体化
当前全国常住人口城镇化率为66.16%，仍有近5亿人生活在乡村。在乡村人口持续外流，村庄格局加速演进的大背景下，乡村建设一方面要充分认识到，城镇的比重上升、乡村的比重下降是城镇化过程中的必然趋势。要把准大势，遵循城乡发展建设规律，对县域城乡建设进行统筹规划，即把县乡村作为一个整体，一体布局产业发展、基础设施和公共服务，要将城乡差距中最直观的基础设施和公共服务差距作为重点，继续推动城镇基础设施向乡村延伸，推动城乡基本公共服务一体化，聚焦“一老一小”等重点群体，以人员下沉为重点推进紧密型县域医共体建设。
3.临床科室设置
《重点中心乡镇卫生院建设参考标准》提出：①门急诊科室设置必须要有急诊医学科、全科医学科、内科、外科、妇(产)科、儿科、康复医学科、中医科、口腔科、眼耳鼻咽喉科(五官科)、感染性疾病诊室(发热门诊、肠道门诊、狂犬病处置室等)、门诊手术室等。可根据实际，适当设置二级科室。可选科室：老年医学科、神经内科、精神(心理)科、重症医学科、血液透析科(室)、感染性疾病科、皮肤科、安宁疗护(临终关怀)科、内分泌科等。②病房设置必须有内科病房(可含儿科)、外科病房(可含妇产科)、手术室、麻醉科等。
4.医疗设备配备
《重点中心乡镇卫生院建设参考标准》：①落实县域医共体有关要求，鼓励成为县域内医学影像、心电诊断、医学检验等资源共享中心；②应至少配备90%的必备医疗设备，包括CT、DR、彩超、全自动生化分析仪、全自动化学发光免疫分析仪、十二导联心电图机、血凝仪、麻醉机、胃肠镜、呼吸机、除颤仪、腹腔镜、救护车及消毒、集中供氧等相关设备，配备不少于10种中医诊疗和康复设备；③选配设备包括MR、血液透析机、脑电图仪、血气分析仪、骨密度仪，配备数字化智能化辅助诊疗、随访、信息采集等，配备提供特色医疗服务所需的设备。
5.扩大基层用药种类
2024年11月22日，国家卫健委、工信部、医保局、中医药局、疾控局、药监局6部门正式发布《关于改革完善基层药品联动管理机制扩大基层药品种类的意见》，明确扩大基层药品配备范围，推动二、三级医院用药目录中的慢性病、常见病药品向基层下沉，满足转诊用药需求。紧密型医联体可作为整体研究确定基本药物配备使用的品种数量，高血压、糖尿病、慢阻肺病用药不受“一品两规”限定。鼓励药师下沉基层，提供药学门诊、长期处方管理和延伸处方、居家药学服务，丰富家庭医生签约服务形式。
6.加强医务人员培训
统计数据显示，2018-2024年间，中央财政用于农村订单定向医学生免费培养、住院医师规范化培训、助理全科医生培训、紧缺人才培训、县乡村卫生人才能力提升培训、全科医生特设岗位计划以及万名医师支援农村工程等七方面的补助资金合计超422.7亿元。
其中，2018-2024年度的中央财政补助资金分别为25.6483亿元，24.8389亿元，78.6440亿元，81.2308亿元，70.0476亿元、72.1925亿元和69.3809亿元。
卫生健康人才培养的转移支付资金主要用于：①农村订单定向医学生院校培养期间的学费、住宿费和生活补助；②住院医师(含专科医师、公共卫生医师)规范化培训学员、助理全科医生培训学员的生活补助、培训教学实践活动、基地教学和考核设施设备购置与更新、培训考核、师资教学补助及师资培训等支出；③继续教育培训对象培训期间食宿费、培训教学实践活动、培训考核、师资教学补助及师资培训等支出；④派出医师工作补助、特岗全科医生符合国家规定的工资支出等。
7.发挥医保支付、价格等调控作用：国家医保局官方曾公开表示，在健全和完善基本医疗保障制度的过程中，医保部门始终将基层医疗机构的服务功能摆在重要位置，通过一系列措施推动基层医疗机构的健康发展，并引导患者选择基层就近就医，主要表现为三点：
①织密基层服务网络，为了加强基层服务网络的建设，医保部门在确定医保定点医疗机构时，注重基层医疗机构、专科医院和综合医院的平衡。同时，为了鼓励基层医疗机构的发展，申请定点医疗机构的条件向基层医疗机构倾斜，并通过乡村一体化管理等方式，使村卫生室也能实现医保结算。
②支持基层医疗服务利用。在门诊方面，医保部门建立了职工医保的普遍门诊统筹制度，将多发病、常见病等普通门诊费用纳入医保统筹基金支付范围，并在报销比例上对基层医疗机构给予优惠。对于居民医保，门诊统筹主要依托基层医疗机构进行，设立了高血压、糖尿病等“两病”专项保障，主要支付二级及以下基层医疗机构的“两病”药品费用。在住院方面，医保部门对不同级别的医疗机构实行差别化的支付政策，使得基层医疗机构的报销比例更高、起付线更低。据统计，2022年政策范围内，职工和居民医保在基层医疗机构的平均住院报销比例比二三级医院分别高出10个百分点和17个百分点。
③在支付方式改革过程中，激励基层提供合理的医疗服务。在年度新增医保基金总额预算时，重点向基层医疗机构倾斜，支持其作为平台开展家庭医生签约服务。此外，在按病组(DRG)或按病种分值(DIP)的支付方式改革中，医保部门推进常见病、多发病的“同城同病同价”，以激发基层医疗机构服务的积极性。
8.运用远程医疗等信息化手段：《重点中心乡镇卫生院建设参考标准》对基层医疗机构信息化建设中“远程医疗系统”提出三点要求：①配备开展远程医疗的设施设备，实现“上下联、信息通”，能与上级医疗机构、辐射区域内乡镇卫生院和有条件的村卫生室开展远程会诊、远程心电诊断、远程影像诊断等远程医疗服务。②有完善的远程医疗服务质量管理制度，定期维护和及时提档升级远程医疗相关设施设备和信息技术，确保能够正常运行。③定期开展远程医疗服务评价，对存在的问题能够及时改进和解决。
9.推进家庭医生签约服务：2024年11月28日，在全国家庭医生签约服务工作现场推进会上，国家卫健委基层司司长傅卫强调，要持续扩充家庭医生服务供给，扩大服务覆盖面，鼓励各类医生参与签约服务；要着力提升签约服务内涵，精准对接群众健康需求，拓展康复、医养结合、安宁疗护等服务；要进一步加强个性化签约服务，切实提升群众感受度；要完善激励保障制度，增强家庭医生开展签约服务的积极性。
现阶段，学术界一致性认为，我国家庭医生签约服务应警惕落入”供不应求陷阱“。简单理解就是，从事家庭医生签约服务的人员不够多，服务的内容不够丰富，对服务者的资金保障不多，服务的考核机制不灵活等。
“签约服务制度在赋予家庭医生更多任务的同时，并没有解决他们的权益不均衡问题。正是因为如此，所以才会造成服务意识不强、被动应付工作。”这是当前很多地方家庭医生正在面临的真实处境。
