老中医何绍奇：外感咳嗽治疗中的几个问题

前文我已就外感咳嗽应探究六气、外感咳嗽证治，以及伤风、风寒、暑风、湿痰、燥咳、温邪、火热等咳嗽类型，分享了我的认识和治疗体会。现就外感咳嗽临床治疗中的几个问题，再次谈谈个人看法。

一、桔梗的使用

桔梗在外感咳嗽的方药中颇为常用。然而，徐灵胎在评批《临证指南医案》时，多次对桔梗的使用提出异议，认为桔梗升提，并不适合咳嗽患者。尽管桔梗汤（桔梗、甘草）出自仲景方，但应多用甘草，少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰，被古今论者称为“诸药之舟楫”，实际上是指其祛痰作用。咳嗽痰多者可用桔梗，配以枳壳或前胡，升降相合，有助于舒畅气机，利胸膈咽喉。但干咳无痰者应忌用。金荞麦、远志祛痰作用较强，但用于刺激性干咳效果不佳。桔梗的用量一般以3～6克为宜。

二、止咳方的应用

外感咳嗽的治疗应以病因治疗为主，这是中医学“治病求本”的思想之一。对于具体病证，症状（如咳嗽）为标，病因（如风寒、风温）为本。张介宾认为阳气、阴精、胃气是万病之共本，而起病之因才是病本。《灵枢》中也有“治之极于一，一者因得之”的说法。因此，外感咳嗽应分六气论治，病因消除，咳嗽自止。

然而，有时风去、寒散、热清、燥复，咳嗽仍不止。此时需考虑有无兼挟（如痰饮、瘀血、食积等）和脏腑虚损（如脾虚、肾虚、肺虚）。如有，则需兼治兼挟，脏腑虚损更需重视。例如，咳嗽不止且出现食少、便溏、乏力、汗出畏风等脾肺两虚症状时，再用宣散降气、消痰止咳之法会损伤已虚的脾肺，应改为调理虚损的治法。叶天士曾说：“已经食减便溏，何暇纷纷治嗽。”通过健脾、益气、温肺，治本为主，咳嗽自止。此时，“病为标，人为本”的概念更为适用。

对于已无六气为病表现，也不见兼挟及脏腑虚损而咳嗽不止者，可考虑用止咳方。宋元时期多用罂粟壳、冬花，《圣济总录》多用百部等药材。现代如姜春华先生的截咳汤、姚善止医师的咳停方、张孟林医师的速效止咳汤等，可供临床参考。但需注意，表证未解者、痰多者皆不宜用，久咳正虚者应结合扶正。

南烛子即南天竹的红色果实，成人用量每剂不超过6克；天浆壳即罗摩的果实，每剂只用三枚。

三、痰色与寒热

痰白为寒，痰黄为热，这是常识。但仅凭痰色分辨寒热是不够的，有时会导致误判。痰的稠度和黏性更为关键。黏稠之痰为真热痰，难以咯出。黄而黏稠为热，白而黏稠更是热。痰色黄而稀，易咯出，不能判断为热。而白而胶黏的痰，是津液因燥火熏灼煎熬而成，属热属燥。当然，这只是就痰论痰，仍需结合四诊合参。

四、关于燥邪

前文已述秋燥，多种因素使燥邪致病更为常见。除了风挟温热生燥、风寒化火化燥外，现代因素如大气污染、汽车尾气、吸烟及高楼居住等也导致燥邪。在此，需区分内燥与外燥。

外燥有两种：一是秋令感受的燥邪，二是风寒、风温化燥的病理变化。初起时，病在表卫，虽见干咳无痰、口干咽燥，但仍需透达外邪。寒温化燥时，清热则燥气自平，稍加养阴生津之品即可。

内燥则不同，由五脏精血津液枯涸所致，程度较外燥严重得多。喻氏所论阴虚肺燥，清燥救肺汤选用人参而非沙参，便是此理。此方适应症非“温燥伤肺”，更非“轻宣肺燥”，而是杂病内燥。

25年前，在西苑医院侍诊于方药中老师时，曾遇一患肺癌老工人，干咳、喉有黏痰但胶黏不出、气逆喘促。方老以清燥救肺汤加浙贝、虫草粉，效果颇佳。我随访数年，印象深刻。

五、关于喉痒

外感咳嗽常见喉痒症状。痒属风，故风咳、风寒咳、风热咳初起，外邪袭肺，均可见喉痒。祛风药如荆芥、防风、薄荷、牛蒡子、蝉蜕可止喉痒。

风寒化热，因热动风致喉痒，清热则火平风息，喉痒可止。燥邪伤肺，燥甚则干，气道失润，需甘凉濡润。湿痰咳嗽，气道受阻，肺气上逆，降气化痰，气道通达，痒才能止。前者如射干、苏子，后者如橘红、半夏。有时我也用僵蚕、蜂房。

六、关于体质

叶天士言：“凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。”（见《临证指南·呕吐门》蔡妪案）。本文虽论外感咳嗽，但患者体质不可忽视。

体质在很大程度上决定患者对不同病邪的易感性和既病后的病理变化。体丰肉柔、阳虚者多湿多痰，腠理空疏，易为风寒所伤；形瘦色苍、阴虚者多燥多热，易感受风热之邪。

因此，风热、燥热咳嗽在阴虚体质者，需照顾阴分，叶天士常用玉竹、沙参、花粉、麦冬、蔗浆等。风寒咳嗽在阳虚体质者，需扶阳。郑钦安言阳虚者困倦懒言、四肢无力、脉息无神、唇舌青或淡白、喜热饮热食、身无发热、吐白泡沫痰。扶阳则咳嗽自止，不可见痰化痰、见咳止咳。

我曾治过一些病人，咳嗽数月，遇冷风、冷食即咳。追溯治疗经过，所用药物无非杏仁、贝母、紫苑、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化橘红、苏子、枇杷叶等，一味杂投，治成“坏病”。改从体质论治，温阳散寒，咳嗽即愈。这便是“病为标，人为本”的道理。

提示：文中处方，请在专业中医指导下使用。