经方大家胡希恕先生传授的宝贵腹诊经验：常见的六大经方腹诊要点

腹诊，即通过观察腹部症状反应进行辨证，是中医诊察疾病的重要手段，历史悠久。早在《内经》与《难经》中已有相关论述，至汉代张仲景的《伤寒杂病论》，腹诊已成为辨证用药的重要依据。《伤寒论》398条条文中有114条涉及腹诊，而《金匮要略》25篇中，近一半篇章也讨论了腹诊。

一、腹诊的临床意义

1. 提示病位

《伤寒论》第340条指出：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”即“小腹满，按之痛”表明寒气结滞在膀胱关元。

2. 辨别病性

《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》中提到：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。”通过腹部按之痛与不痛来区分病性的虚实。

3. 审查病因

《伤寒论》第241条描述：“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。”结合腹满痛，判断燥屎内结。

4. 阐述病机

《伤寒论》第150条和第151条分别结合症状说明了结胸证和泻心汤证的病机。前者描述表邪内陷后水热互结成实的结胸证；后者则以心下部位按之不痛不硬，说明表邪内陷后无形之邪结于心下，气机痞塞不通。

5. 鉴别证候类型

《伤寒论》第138条和第135条分别描述了小结胸病和大陷胸证的腹诊特点。前者范围局限在心下，按之痛；后者范围广泛，从心下至少腹，硬满而痛不可触近。

6. 确定治则治法

《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》指出：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”；“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”依据腹诊按之痛否辨虚实证，明确治疗原则。

7. 判断预后转归

《金匮要略·黄疸病篇》中提到：“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。腹如水状，不治。”女劳疸出现腹如水状，预后不良。

二、腹诊内容与操作

腹诊依据症状反应进行辨证，内容可分为胸腹部的望诊、闻诊、问诊与切诊。望诊观察腹部形态与色泽；闻诊诊察腹部声音与嗅气味；问诊了解患者自我感觉的腹部症状及全身症状；切诊检查腹壁出汗、皮肤温度、紧张度、腹主动脉搏动、局部抵抗和压痛等。进行压痛检查时，应放在最后进行；叩击腹壁诊察心窝部拍水音也应在最后进行。

腹部区划通常划分为心下、胸胁、胁下、脐旁及小腹等部位。在进行腹诊时，患者需仰卧，双腿伸直，两手置于大腿两侧，放松腹部肌肉，保持心情平静。医者则坐或立于患者右侧进行操作。首先，观察患者腹壁是否存在异常，随后使用指腹或手掌，按照从上到下、先左后右的顺序轻柔触按，以了解各部位的情况。触按手法应徐缓，由轻至重，由浅入深。

3. 典型腹诊表现举例

以下结合《伤寒论》和《金匮要略》的相关条文，简要介绍典型腹诊证候。

3.1 心下痞

患者自觉心下部位有痞塞感。

《伤寒论》相关条文：

第153条：“太阳病，因误治导致发热、恶寒，又复下之，出现心下痞。表里俱虚，阴阳气并竭，若再烧针，则胸烦，面色青黄，肌肤松弛者难治；若面色微黄，手足温暖者，易愈。”

第158条：“伤寒中风，误用下法，导致患者下利频繁，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦。医者见心下痞，以为病未尽，复下之，痞益甚。此非结热，而是胃中虚，客气上逆所致，宜用甘草泻心汤。”

第244条：“太阳病，寸缓、关浮、尺弱，发热、汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，为误下所致。若不下，病人不恶寒而渴者，转属阳明；小便数者，大便必硬，不更衣十日亦无所苦，渴欲饮水者，宜少少与之，依法救治。渴者，宜用五苓散。”

以上三条均提示，心下痞由误下伤及胃气所致。

第154条：“心下痞，按之濡，脉关上浮者，宜用大黄黄连泻心汤。”

第155条：“心下痞，而复恶寒汗出者，宜用附子泻心汤。”

第164条：“伤寒大下后复发汗，心下痞，恶寒者，表未解，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”

以上三条提示，经下或未经下形成的“心下痞”，为邪热结于心下所致。

第156条：“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦、小便不利者，宜用五苓散。”

此条提示，下之后成心下痞，服泻心汤痞不除，说明非泻心汤证，又“渴而口燥烦、小便不利”，为外邪里饮之五苓散证。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞。”此为下伤胃气，里虚寒的心下痞。

《金匮要略·痰饮病篇》：“卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，宜用小半夏加茯苓汤。”此为水停心下，致心下痞。