减重代谢外科技术发展与创新 - 健康资讯(世良情感网)

作者：白洁,夏泽锋,陶凯雄

文章来源：中华消化外科杂志,2024, 23(8)

摘要

随着肥胖症治疗理念与外科设备的革新，减重代谢外科的治疗手段更加多元化。除已广泛开展的腹腔镜手术，机器人辅助手术、内镜治疗技术、植入式减重器械不断涌现并应用于临床，已取得瞩目的治疗效果。作为一个年轻的学科，快速接受与吸纳新技术是减重代谢外科的一大特点。通过规范、大样本量、多中心临床研究的数据支持，可发展出更有效、微创、简便的治疗方式，在保证安全性及减重效果的前提下，满足更多肥胖症患者的差异性需求。笔者就目前减重代谢外科的创新手术方式与技术进行回顾与展望，以期为同道提供参考和借鉴。

微创外科在我国的发展已有30余年，随着腹腔镜理论、技术以及新型设备、器械的推陈出新，微创外科打破传统学科界限，覆盖绝大多数外科领域，包括减重代谢外科［1］。减重代谢外科自诞生以来先后历经开腹减重代谢手术、微创减重代谢手术，减重及代谢外科手术等阶段，每个阶段的更迭都离不开外科新技术的巨大助力。时至今日，减重代谢外科治疗的手段更加多元化，除腹腔镜技术，机器人辅助手术、内镜治疗技术、植入式减重器械不断涌现并应用于临床。外科医师正在致力于不断寻找更有效、微创、简便的治疗方式，以期在保证患者安全性前提下满足众多肥胖症患者差异性需求。减重代谢外科的发展离不开2个目标：（1）更持久的减重和代谢性疾病缓解效果，更少的术后并发症，以及更易推广的操作。（2）更小的创伤和更快的术后恢复。前者主要依赖于目前减重代谢外科经典手术方式为基础进行的手术方式改良，后者则依靠各种外科手术设备、仪器的创新与发展。笔者就目前减重代谢外科的创新手术方式与技术进行回顾与展望，以期为同道提供参考和借鉴。

一、以经典减重代谢手术为基础的新手术方式

（一）胃袖状切除术（sleeve gastrectomy，SG）附加手术

1.SG联合十二指肠和空肠旁路术：该手术方式是SG和近端肠旁路术的结合，最早于2009年由Kasama等［2］提出，是针对亚洲胃癌发病率高、胃旁路术后无法对残胃进行胃镜检查这一难题所设计的手术方式。SG联合十二指肠和空肠旁路术：按常规方法行SG后，距幽门远端3cm处横断十二指肠，封闭远侧断端，再距屈氏韧带以远100cm处离断空肠，十二指肠近端球部与远端空肠进行吻合，将近侧空肠断端与距吻合口以远100 cm处行空肠吻合。为进一步简化操作步骤，我国学者将其中的Roux‑en‑Y吻合改进为Loop襻式吻合，即距屈氏韧带测量200cm空肠与十二指肠球部行侧侧或端侧吻合［3］。SG联合十二指肠和空肠旁路术的优点为维持正常消化道通道，对于有胃癌家族史或胃癌高发人群可进行胃镜检查；其减重及2型糖尿病缓解效果优于单纯SG，保留幽门的同时也相对保留Latarjet神经支的完整度，降低残胃术后出现胃瘫和倾倒综合征的概率［4‑5］。

2.SG联合空肠空肠旁路术：Alamo等［6］于2012年在垂直孤立性胃成形联合胃肠旁路术基础上进行改进，提出SG联合空肠空肠旁路术，手术方式为：行标准SG后，在Treitz韧带远端20~40cm处离断空肠，将近端空肠与远端300cm处小肠侧侧吻合，并确保远端至少200cm共同肠管。SG联合空肠空肠旁路术特点为在腹腔镜SG基础上通过旷置一段空肠，理论上兼顾吸收不良型及限制摄入型手术的优点，并保留幽门，减少术后反流等并发症的发生［7］。SG联合空肠空肠旁路术在技术上更易于执行，而且易于恢复和修正，更重要的是不仅在术后可使用内镜对残胃进行检查，还可对十二指肠和十二指肠乳头进行检查及其他相关操作。

3.SG联合双通路手术：Santoro等［8］于2012年提出该手术方式，包括完成标准SG后，在距回盲部260cm处离断回肠，远端回肠与胃窦行胃‑回肠吻合，吻合口长径3cm；将离断的近端回肠与距回盲部80cm处回肠行回肠‑回肠吻合，常规缝合关闭肠系膜缺损。SG联合双通路手术后，胃存在2个流出道，理论上能够降低术后胃腔内压力，相较于SG可能会降低胃食管反流病发生率［9］。

此外，SG附加手术还包括SG联合回肠间置术、改良空回肠旁路术、空回肠侧侧吻合术等，但相关的临床研究数据较少，且缺乏多中心、大样本量RCT予以支持，且减重效果和相关的并发症有待进一步验证。

（二）以Roux‑en‑Y胃旁路术（Roux‑en‑Y gastric bypass，RYGB）为基础的创新手术方式——单吻合口胃旁路术

国际肥胖与代谢病外科联盟于2018年正式认可单吻合口胃旁路术，将其列为第5种正式认可的减重代谢手术［10］。2022年5月，美国代谢与减重外科学会正式认可单吻合口胃旁路术为规范的减重代谢手术方式［11］。单吻合口胃旁路术改良创新于RYGB，具体表现为以1个长而狭窄的胃囊取代RYGB的小胃囊并以传统Billroth Ⅱ式消化道重建方式制作胃‑肠吻合口，使得胃‑肠吻合口远离食管，这种设计可避免胆汁反流问题，同时由于没有肠‑肠吻合口，不仅可节省手术时间，还可以避免小肠梗阻等严重并发症的发生。此外，由于胃‑肠吻合口位于胃窦部，降低了手术难度，并可降低因吻合口张力较大引起渗漏风险［12］。单吻合口胃旁路术的缺点为患者术后有较高的营养不良发生率。对于小肠较短的患者，容易导致末端小肠共同支长度不足，进而引起蛋白质吸收不足。术中测量患者小肠长度，保证共同支长度为400cm，可有效避免蛋白质吸收不足的问题［13］。

（三）胆胰分流和十二指肠转位术的改进——SG联合单吻合口十二指肠回肠旁路术或保留胃幽门的胃肠减重代谢手术

作为单吻合口十二指肠转位术的1种手术方式，SG联合单吻合口十二指肠回肠旁路术或保留胃幽门的胃肠减重代谢手术是经典胆胰分流并十二指肠转位术的简化手术方式，属于以减少营养成分在小肠吸收为主的手术类型。SG联合单吻合口十二指肠回肠旁路术或保留胃幽门的胃肠减重代谢手术可实现相当或略低于胆胰分流并十二指肠转位术的减重及代谢病缓解疗效，且具有更低的手术并发症发生率和营养不良发生风险［14-15］。

SG联合单吻合口十二指肠回肠旁路术或保留胃幽门的胃肠减重代谢手术的操作要点为：（1）通过阑尾确定回盲部，从回盲部逆行测量共同通道，距回盲部300cm处进行标记并悬挂远端。（2）游离胃结肠韧带及胃底血管，在支撑管的引导下行SG。（3）离断十二指肠球部后将近端十二指肠与回肠标记处行端‑侧吻合，将胃切缘与网膜加固缝合［16］。手术特点为确定功能小肠的长度，而不论近段旁路小肠的长度，由于小肠长度变异较大，所以理论上其临床结局更具可预测性［17］。

传统的胆胰分流并十二指肠转位术需行十二指肠‑回肠以及回肠‑回肠共2次吻合，然而由于回肠壁较薄，直径较小，且位于右季肋区，手术操作难度较大。SG联合单吻合口十二指肠回肠旁路术或保留胃幽门的胃肠减重代谢手术可较好避免上述手术操作中最困难的操作部分，且减少1个回肠‑回肠吻合口，理论上可降低内疝和回肠梗阻发生率。此外，SG联合单吻合口十二指肠回肠旁路术或保留胃幽门的胃肠减重代谢手术符合人体生理要求，可降低倾倒综合征和胆汁反流发生风险。

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减重代谢外科技术发展与创新