今天张医生要和朋友们聊一个特别常见的话题，高血压合并外周动脉粥样硬化，朋友们看这个诊断似乎没有什么概念，但是，高血压的朋友可以回忆一下自己的体检报告，有没有这样的字样：动脉中层增厚、血管管腔狭窄、大动脉扩张、左室肥厚及几何型改变。我想没有这些问题的高血压朋友应该是凤毛麟角。绝大多数高血压的朋友都要面对这个问题。
这是因为，高血压与动脉粥样硬化的发生和发展是相随相伴的。高血压是引起动脉粥样硬化的主要病因， 血压一旦超标，就会导致血管内皮功能受损，这时候，在各种细胞因子及炎性介质参与下，低密度脂蛋白胆固醇会在血管内皮下沉着，逐渐形成粥样斑块。这个过程就是动脉硬化
国内流行病学调查发现 ：随着血压水平的升高和病程的延长，颈动脉斑块的超声检出率也随之升高，国外一个研究发现，高血压者胸主动脉、腹主动脉及右冠状动脉的动脉粥样硬化百分比分别为 39%、 49%、54%，而血压正常者仅分别为 10%、12%、20%， 这也证实了高血压的导致动脉粥样硬化的作用 。
看到这里，有些朋友不禁要问，既然发病率这么高，为何这种诊断在临床上提到的不多呢？这是因为目前尚无统一的动脉粥样硬化诊断标准，临床上仅能通过影像学方法对局部血管管壁和管腔结构进行判断从而作出间接诊断。这是导致诊断不常见的最根本原因。
聊完了问题，咱们再来看看解决方案，大量研究证据证实，降压治疗可以减少心血管事件的发生，降低动脉粥样硬化性心血管病的发生率。有一定医学知识的朋友都知道，降压药有很多种，这么多种降压药，它们的抗动脉粥样硬化的作用一样吗？
事实上，医生早就做过这方面的研究，结果发现，不同类型的降压药物抗动脉粥样硬化的作用是不同的，地平类、 普利类、沙坦类、洛尔类降压药及利尿剂均能延缓动脉硬化的进展，但对照研究显示 ：地平类降压药的抗动脉粥样硬化作用显著优于其他降压药物。
2011年中国专家共识也明确了地平类降压药在我国抗动脉粥样硬化中的确切地位，当然，也有多项研究证实了普利类和沙坦类降压药的抗动脉粥样硬化作用。您知道这意味着什么吗？这提示我们，对高血压朋友预防动脉粥样硬化来说，降压才是硬道理。血压降不下来，其他的药物吃多少都没有意义。
很多朋友会感到好奇，降压药物到底是如何发挥抗动脉粥样硬化作用的呢？张医生查了很多文献，大多数都认为，降压药可以改善内皮细胞功能，同时发挥抗氧化及抗炎作用，从而获得减轻血管损伤、稳定粥样斑块的效果。
当然，高血压并不是导致动脉硬化的唯一因素，动脉粥样硬化是多因素导致的血管病变，除生活方式干预外，将降压、降脂、降糖及抗血小板治疗结合起来，才能获得最好的效果。想用简单办法解决复杂问题，显然是不理智的，也是不科学的，同时，也是无法达到目的的。有点说远了，咱们回到降压药上，下面，张医生为朋友们逐一盘点一下各种降压药在动脉硬化中发挥的作用。
首先，先聊一下地平类药物，有一定医学知识的朋友都知道，地平类药物也是分两大类的，分别为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。我们主要的研究对象是二氢吡啶类，其抗动脉粥样硬化的作用早已经被一系列研究所证实。
在一项外国研究中， 439 例病人随机服用硝苯地平控释片或复方阿米洛利，每年超声检查，4 年观察结果显示，尽管两组病人血压下降相差无几，但硝苯地平控释片较利尿剂明显延缓血管中膜的增厚速度。
单纯一个研究说明不了什么问题，另一项国外研究显示，氨氯地平具有明显的抗动脉粥样硬化作用，3 年期随访结果显示，服用安慰剂的病人动脉壁平均增厚了 33 μm，而服用氨氯地平的病人不但没有增加，反而减少126μm。
欧洲也进行过一项拉西地平抗动脉粥样硬化的试验，更为重要的是，这项实验设计更加科学合理，且规模较大，结果显示 ：在降压作用相似的前提下，阿替洛尔和拉西地平相比较，动脉壁的增厚速度分别为 14.5 μm/ 年和 8.7 μm/ 年，最为重要的是，在这个实验中，医生们观察到拉西地平逆转斑块的现象，这说明，拉西地平的抗动脉粥样硬化作用独立于降压作用之外的。
通过这些实验朋友们可以看出来，地平类药物的抗动脉粥样硬化作用是非常确切的，而且是独立于降压作用之外的。这一点是相当神奇的。说完了地平类药物，咱们再来看一看普利类和沙坦类药物。
沙坦类和普利类药物的抗动脉粥样硬化作用是通过动物实验得到的。现有的实验证据已经证实：替米沙坦和雷米普利能够减小降主动脉和主动脉窦粥样硬化灶的面积，而且可以使动物体内动脉血管组织中的脂质过氧化物及自由基水平下降，一氧化氮合酶的活性增强。动物实验还证实阿利吉仑、 依那普利及氯沙坦抗动脉粥样硬化作用呈现剂量依赖性，大剂量效果明显，而与药物种类无关 。
那么，有没有人体实验证据呢？一项外国实验研究雷米普利治疗对颈动脉壁作用，随访 4.5 年后发现，安慰剂组动脉壁平均每年进展 21.7 μm，雷米普利组平均每年进展13.7μm。还是有一定效果的，不过确实不如地平类药物。
还有一个实验，是瑞典人做的，是关于厄贝沙坦 和阿替洛尔左心室肥厚中的作用，研究发现，厄贝沙坦延迟动脉壁增厚作用明显优于阿替洛尔 。这也在某些方面说明，沙坦和普利的抗动脉粥样硬化作用优于洛尔类药物。
咱们再来看一下洛尔类药物，已经有研究证实，洛尔类药物可以延缓颈动脉壁增厚的速度。但是它的作用和地平类、普利类和沙坦类降压药相比较，作用还是要弱一些。
聊完了降压药的抗动脉粥样硬化作用，张医生还想和朋友们聊一下联合用药方案，这并不是降压药物之间的联合，而是联合他汀类药物，这是因为单靠降压药，是无法从根本上解决动脉硬化的问题，除了生活方式进行合理调整以外，还需要联合他汀类药物。
他汀类药物是张医生最喜欢的一类经典药物，目前，它在在心血管病高危人群中的一级预防作用已经得到了充分的肯定，同时，多项研究已经证实 ：在降压基础上联合应用阿托伐他汀或普伐他汀，可使高血压病人进一步获益 。
《中国高血压防治指南》和《中国成人血脂异常防治指南》也均指出，高危病人降压与降脂联合治疗的策略。很多国外的实验都证实，他汀类药物能够延迟动脉粥样斑块的进展，逆转斑块容积，研究还显示粥样斑块的容积变化与低密度脂蛋白胆固醇水平持续下降和高敏 C 反应蛋白水平的下降直接相关。这足以说明，他汀类药物的抗炎作用是稳定和逆转斑块的重要机制。
最后，张医生在和朋友们聊一下各种药物在使用过程中，有哪些注意事项，咱们按照药物的不同种类，分别聊一下，这部分内容非常重要，希望朋友们能够重视。
（1）服用地平类药物时，需选择长效制剂，而且长期应用才能显示抗动脉粥样硬化效果。这是因为短效制剂易反射性兴奋交感神经，导致心率加快，增加心肌氧耗量，出现心悸症状。过敏的朋友可出现面红、头晕，少数朋友会出现踝部水肿、齿龈增生等。
（2）在服用普利类降压药的朋友中，大约有10% ～ 20% 的病人会出现干咳。另外，服用普利类或沙坦类降压药的时候，需要严密观察血肌酐和血钾水平变化，双侧肾动脉狭窄和妊娠期女性朋友禁止服用这两类药物。沙坦类和普利类降压药的抗动脉粥样硬化作用和靶器官保护作用与剂量有关，能耐受者可以应用较大剂量。
（3）如果选择洛尔类药物，建议使用高选择性的、脂溶性的洛尔类药物，如比索洛尔、美托洛尔等， 或优先选用双重阻滞的 α-β 受体阻滞剂，如阿罗洛尔、 卡维地洛、奈必洛尔等，目的就是为了减少对糖脂代谢的影响。
（4）有关于他汀类药物 ：肌病是他汀类药物严重的不良反应，较少见 ；偶见胃肠道症状，注意观察对肝脏的损害，用药 2 ～ 4 周复查肝功能，转氨酶水平升高 3 倍时需停药。他汀类药物治疗的不良反应与剂量有关，不提倡盲目的大剂量治疗，他汀类药物稳定和逆转动脉粥样斑块的作用需要长期用药才能显现。
