作者：刘海曼 黄克武 王辰
单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科 北京呼吸疾病研究所；中国医学科学院北京协和医学院国家呼吸医学中心
引用本文: 刘海曼, 黄克武, 王辰. 基于标准问卷的支气管哮喘流行病学 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(1) : 81-86. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20231024-00266.
摘要
支气管哮喘（简称哮喘）是全球常见的慢性气道疾病。虽然指南推荐了哮喘诊断标准并已经广泛应用于临床实践，但在人群的大型流行病学调查中，常推荐采用标准化的哮喘问卷进行患病率调查，因为标准化的哮喘问卷具有效益高、成本低、应答率高的特点，所得结果也便于在不同人群或地区之间进行比较。目前全球范围内已开展的4项具有较大影响的哮喘流行病学调查，包括欧盟呼吸健康调查（European Community Respiratory Health Survey，ECRHS）、国际儿童哮喘和过敏研究（International Study of Asthma and Allergies in Childhood，ISAAC）、国际婴儿喘息研究（International Study of Wheezing in Infants，EISL）和世界健康调查（World Health Survey，WHS），上述研究结果也是全球疾病负担研究（Global Burden of Disease Study，GBD）估算全球哮喘患病率的重要数据来源。在中国，曾进行过多次儿童、成人哮喘患病率的调查，但是既往调查多采用临床诊断标准定义人群中的哮喘者，因此，所得结果与国际上采用标准问卷所得哮喘患病率无法比较。在中国20岁以上代表性人群中进行的中国肺部健康研究（China Pulmonary Health Study，CPH），采用了与ECRHS一致的哮喘问卷，结果显示，中国成人中表现有喘息症状的哮喘患病率达4.2%，有近4 570万成人哮喘患者，但该数据并不包括20岁以下哮喘患者以及不典型哮喘患者。此外，CPH研究还显示，中国成人哮喘的漏诊率高，规范化治疗率低，亟待社会采取措施提高哮喘的诊治与管理水平。支气管哮喘（简称哮喘）是世界范围内常见的慢性气道疾病。来源于中高收入国家或地区的流行病学数据显示，随着城市化以及生活方式的西化，包括哮喘在内的一些过敏性疾病在儿童、成人均有增加［1, 2］。本文将首先介绍哮喘患病率在人群中如何定义、如何测量；然后对全球范围内哮喘流行病学研究进行概述；最后介绍中国人群中哮喘的流行状况并提出建议。一、哮喘患病率的定义与测量
哮喘是一种复杂且异质性较强的疾病，有许多不同的临床表型。临床上主要依据可变的哮喘样症状（如喘息、胸闷、气短、咳嗽）结合可变的呼气气流受限的客观证据对哮喘做出诊断。可变的呼气气流受限的客观证据可以通过支气管舒张试验、呼气峰流速（PEF）的变异率以及气道激发试验获得。此外，是否合并其他过敏疾患以及一些生物标志物诸如呼出气一氧化氮水平（FENO）的测定对诊断也有辅助价值［3］。但由于医疗资源、认知与技术水平的差异，不同国家、地区以及不同层级医疗机构对哮喘的诊断在临床实践中存在巨大差异，在经济欠发达国家或地区，或者基层医疗保健机构中哮喘的漏诊、误诊较为普遍。基于普通人群的大型流行病学研究，如果采用临床诊断标准来识别哮喘显然难度很大，且质量难以控制，因此，利用效度好、统一、标准的问卷调查进行哮喘流行病学研究是目前国际上通常采用的方法。问卷中针对哮喘的识别一般包括3个方面的问题：（1）是否曾被医生诊断过哮喘；（2）是否曾出现过哮喘样症状发作，如喘息、夜间咳嗽、夜间憋醒，特别是在近12个月内曾发作；（3）是否曾接受过抗哮喘的治疗。其中第1、3个问题，在医疗资源贫乏地区常常由于诊断意识差、治疗不规范而被低估，因此，针对哮喘样症状，即第2个问题的询问是哮喘流行病学调查中重要的组成部分。喘息常常在婴幼儿期即可出现，许多学龄前儿童常因病毒感染而喘息，但只有一半的儿童会在学龄期继续患有典型的哮喘，因此在这个年龄段要谨慎使用哮喘一词，可以使用学龄前哮喘这个术语，并且应该定期复诊［4, 5］。在学龄期后儿童以及成人中，发作性的喘息是哮喘最典型、最常见的症状。研究发现，过去12个月内出现的喘息与哮喘的临床诊断间有很好的符合率且与气道高反应性之间有良好的相关性［6, 7, 8, 9］，因此，在人群流行病学调查中基本上采用标准化、经过验证的含有哮喘样症状的问题来定义哮喘，而其中近12个月内是否有喘息又是哮喘样症状问题中的核心问题［1，9, 10］。采用该方法所得出的哮喘患病率，实际上是在某一特定人群、在某一时间段内（通常是受调查前12个月）具有喘息和（或）其他哮喘样症状的人占所调查人群总数的百分比。不同于临床实践主要关注患者个体本身，流行病学研究的重点在于不同人群或地区之间进行比较，因此，这种标准化的问卷具有效益高、成本低、应答率高的特点，便于在大规模人群中开展，也特别适用于缺乏诊断“金标准”的哮喘流行病学调查［6］。二、国际上针对哮喘患病率的调查研究
在全球范围内，主要有4项具有较大影响的针对不同地区人群哮喘流行病学的研究，即欧盟呼吸健康调查（European Community Respiratory Health Survey，ECRHS）、国际儿童哮喘和过敏研究（International Study of Asthma and Allergies in Childhood，ISAAC）、国际婴儿喘息研究（International Study of Wheezing in Infants，EISL）和世界健康调查（World Health Survey，WHS）。基于上述4项研究，表1汇总了不同国家、地区哮喘患病率及危险因素。
三、全球疾病负担调查报道的哮喘疾病负担
2015年的全球疾病负担调查（Global Burden of Disease Study，GBD）报告了1990—2015年哮喘全球疾病负担的变化趋势［1］。在GBD报告中，哮喘定义为受调查者自我报告的曾被医生诊断的哮喘或在过去12个月内有喘息。该报告汇总了121个国家的数据，结果显示，在2015年，全球哮喘患者人数达3.58亿，有大约40万人死于哮喘，同年，哮喘占全球伤残调整生命年（DALYs）的1.1%。鉴于该报告中有些国家的数据是来源于ISAAC，但绝大多数国家的数据来源在该报告中并未交代，因此无法比较不同地区哮喘的流行趋势［5］。四、哮喘在中国的流行情况
在中国，对于哮喘患病率的调查，不同的研究采用了不同的调查方法，有的采用问卷调查（以自报的近12个月内喘息发作或自报的医生诊断的哮喘），有的则是问卷调查后进一步结合当地医生的临床诊断，因此，不同的报告结果差异较大。例如，2000年后在儿童中采用ISAAC问卷调查所得的哮喘患病率最高的是香港（10.2%），最低的是拉萨（1.1%），其他内陆城市，重庆为7.45%，石家庄为1.2%［22］。而由中国儿科哮喘协助组在1990—2010年在全国组织的3次0~14岁城市儿童哮喘患病率调查则是采用问卷结合后续的体检、肺功能检查等进行哮喘的临床诊断，结果显示，在1990年，哮喘患病率为1.08%，2000年为1.97%，2010年第三次调查时增至3.02%；在不同城市，其患病率差别也非常明显，总体哮喘患病率最低的是拉萨（1990年为0.09%，2010年为0.48%），最高的是重庆（1990年为2.9%，2000年为3.34%）以及上海（2000年为3.34%，2010年为7.57%）［23, 24］。在成人哮喘患病率方面，一些来自中国局部地区或特定人群的研究表明，自我报告医生诊断的哮喘患病率为0.5%~2.8%［25, 26, 27, 28］。同样的，由于人群抽样以及哮喘定义的不一致，2010—2012年，2个相对规模较大、跨多个省、市的流行病学调查其结果差异也非常大，其中，Lin等［29］对中国8个省市164 215名年龄≥14岁人群的流调显示，临床诊断的哮喘患病率为1.24%。王向东、张罗团队通过在中国18个主要城市，对47 216名受调查者进行电话访谈，基于哮喘样症状或之前的医生诊断，报告中国16~65岁人群的哮喘患病率为5.8%［30］。鉴于在中国具有代表性的普通成年人群中尚无采用国际标准的哮喘问卷进行的患病率与哮喘管理现状的数据，因此，在原卫生部公益性行业科研专项等项目的资助下，在2012—2015年，中国肺部健康研究团队组织开展了中国肺部健康（China Pulmonary Health，CPH）调查。该调查依据2010年人口普查数据，采用多阶段分层抽样方法，在全国10省市160个调查点（城市、农村各80个）纳入具有代表性的57 779名年龄≥20岁成年人，对其进行面对面的问卷调查以及支气管扩张剂吸入前后的肺功能检查。在该调查中，研究团队参照国际上通用的哮喘流行病学定义，将哮喘定义为自我报告的医生诊断的哮喘或过去12个月内曾出现喘息发作，同时也调查了相关的危险因素以及受调查者的生活质量以及医疗资源的使用情况，包括吸入糖皮质激素（ICS）的使用、过去12个月内因呼吸道症状加重而急诊就诊、住院等。CPH研究显示，基于ECRHS问卷，我国20岁或以上人群哮喘的患病率为4.2%（95%CI 3.1~5.6），按照2015年中国人口数推算，即4 570万中国成年人罹患哮喘［10］。虽然与许多高收入国家相比，中国4.2%的哮喘患病率仍然低于其他国家采用类似调查问卷得到的患病率，例如意大利（9.0%）、德国（9.3%）、日本（10.1%）、法国（15.2%）、英国（22.6%）和澳大利亚（27.4%）［9，31］，但是基于其他国家或地区既往曾展现的哮喘流行趋势，考虑到我国正处于环境和生活方式的快速变化以及人口老龄化的阶段，我们估计未来一段时期内，中国哮喘的患病率可能呈上升趋势。我们还必须意识到，本次调查并未纳入20岁以下人群。另外，该问卷调查可能会遗漏咳嗽变异性哮喘及胸闷变异性哮喘。咳嗽变异性哮喘患者以咳嗽为主要症状，并不表现有喘息发作，此类患者占中国慢性咳嗽患者的32.6%［32］。一项对中国慢性咳嗽患病率的系统回顾和Meta分析研究显示，社区成人慢性咳嗽患病率为6.22%（95%CI 5.03~7.41）［33］，而同样来源于CPH研究的数据显示，慢性咳嗽（定义为每年咳嗽超过3个月）在我国成年人群中的患病率约为3.6%（95%CI 3.1~4.1）［34］。胸闷变异性哮喘是以胸闷为唯一临床表现，缺乏哮喘特异性临床特征如喘息。据中国不典型哮喘认知调查研究显示，我国平均每位呼吸专科医师每年诊断胸闷变异性哮喘19.08例次［35］，而我国呼吸专科医师约有1.46万人［36］，据此推算，我国每年诊断胸闷变异性哮喘约27.8万例次。因此我们估测，在中国全年龄段人群中，罹患哮喘者至少在6 000万例以上。此外，在本次调查识别的哮喘者中，仅有28.8%曾被医生诊断过哮喘，而高达71.2%的哮喘者既往从未被诊断过哮喘，曾进行过肺功能检查者只有23.4%。该研究也首次报道了在中国的哮喘者中，有26.2%存在有气流受限，即支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%，这与来自6个低收入和中等收入国家报告的21.7%相似［37］，远高于来自高收入经济体国家报道的16.2%~18.8% ［38, 39］。中国哮喘者中存在气流受限比例相对较高，可能与哮喘的治疗不足，例如ICS使用不足有关。该调查发现，在中国，使用ICS治疗的哮喘者比例仅为5.6%，即使是在医生诊断的哮喘患者中，该比例也仅为10.2%，远低于一些欧洲国家报道的比例，例如，ECRHS研究表明，医生诊断的哮喘患者使用吸入性抗炎药物（主要是ICS）的比例，最低的意大利为17%，英国最高为49%［40］。这些数据表明，在中国，由于初级医疗保健服务的不健全，哮喘在很大程度上存在诊断和治疗不足的问题，而造成的后果是，在过去1年间因急性发作需要急诊室就诊的哮喘患者比例在中国是15.5%［10］，而英国只有8.4%［41］。五、总结
哮喘是全球流行的常见慢性气道疾病，调查显示，在中低收入国家或者患病率较低的国家，随着经济发展以及西式生活方式的普及，患病率呈现上升趋势。在全球范围内，虽然中国目前的哮喘患病率低于西方国家，但已呈现流行之势。此外，在中国，由于初级医疗保健服务不完善，哮喘在很大程度上存在漏诊、误诊以及未正规治疗。因此，应该立即采取行动，加强对哮喘流行情况的定期监测，提高公众对哮喘的认知，提升初级医疗保健服务能力，在临床实践中普及推广哮喘的规范化诊治管理方案以切实减轻哮喘疾病负担［42］。参考文献（略）