作者：张孝斌 胡安可 甘麒凤 殷平 洪平阳 黄茂宏
单位：厦门大学附属中山医院呼吸与危重症医学科；厦门大学医学院；厦门大学附属中山医院病理科
引用本文: 张孝斌, 胡安可, 甘麒凤, 等. 胸骨柄及双侧锁骨头骨质破坏并双侧血性胸腔积液 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2024, 47(2) : 190-192. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230725-00027.
摘要
患者中老年女性，主诉“前胸闷痛并气促8个月余”。患者8个月来，先后多次就诊多家医院，行胸腔积液及血液检测，胸部CT，PET-CT等检查，两次做病损处骨活检，均未确诊。该患者CT表现为双侧胸腔中大量积液，胸骨柄处骨质进行性破坏，骨皮质不完整，并累及双侧锁骨头。我们将外院病损骨病理会诊提示典型Gorham-Stout综合征镜下表现，且淋巴内皮特异性免疫组化标志物D2-40阳性，确诊为Gorham-Stout综合征。本文总结该病例的诊治经过、影像学特征，讨论该患者的特点，为临床再遇到类似患者提供思路。
正文
患者女，61岁，主因“前胸闷痛并气促8个月余”于2023年5月8日入院。患者8个月前始出现前上胸正中部位持续隐痛，为局限性，时伴胸闷，活动后气促先后就诊四家三级甲等医院，行胸部电子计算机断层扫描（Computed tomography，CT）检查提示“胸骨柄骨质破坏，双侧胸腔积液”，完善血液相关指标、胃镜及肠镜、心脏超声、肝胆脾泌尿系超声、正电子发射计算机断层显像（Positron emission tomography-computed tomography，PET-CT）等多项检查，排除肿瘤、结核、多发性骨髓瘤等疾病，两次行胸骨病变处活检，病理无特殊提示，经多学科会诊，仍未明确诊断。患者四次住院期间多次检测血液相关指标无明显异常，行胸腔积液病原学培养及宏基因组二代测序未检测出病原体，送胸腔积液脱落细胞学未查见恶性肿瘤细胞。平均每2~3周需行双侧胸腔穿刺置管引流，每次每侧可引出600~1 000 ml不等血性胸腔积液。因病情反复，病因未明确，就诊我院，门诊以“骨质破坏、胸腔积液原因待查”收住入院。既往有结肠息肉切除术、高脂血症病史。体格检查：体温36.7 ℃，脉率 84次/min，呼吸频率19次/min，血压121/64 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），前胸上部正中一长约2 cm竖行陈旧手术疤痕，皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，双侧胸壁见胸腔引流管，置管处无红肿、渗液，双侧中下肺叩诊呈浊音，双侧呼吸音弱，未闻及啰音，心脏、腹部未见异常。入院诊断：骨质破坏并胸腔积液性质待查。入院后完善血、尿、粪常规正常；红细胞沉降率、C反应蛋白，肝肾功能正常；类风湿因子、抗核抗体阴性；免疫球蛋白、血清蛋白电泳、尿本周蛋白、血清铁蛋白、甲状腺功能、皮质醇正常；血肿瘤标志物正常。双侧胸腔积液常规及生化提示为渗出液，乳糜试验阴性，胸腔积液甘油三酯正常，胸腔积液肿瘤标志物正常。多次双侧胸腔积液脱落细胞学检查未找到肿瘤细胞。详细阅读、对比患者起病时、起病8月以来肺部CT可见其胸骨柄呈典型溶骨性破坏，且骨皮质消失，骨质破坏渐累及邻近软组织及双侧锁骨头骨质（图1，2），伴有双侧中至大量胸腔积液，双肺实质及间质未见明显异常。先后行两次全身PET-CT提示除胸骨柄及双侧锁骨头稍高代谢影外，全身其他脏器及骨质未见高代谢影（图3，4）。行骨ECT检测提示除胸骨柄及双侧锁骨头外，全身其他骨均未见骨质破坏。我们以99锝做示踪剂进行全身淋巴管显影未见淋巴液胸腔漏征象（图5~7）。为了解胸膜腔内病变，排除胸膜及肿瘤结核，我们在超声定位评估后，对左侧胸腔行内科胸腔镜检查，镜下见胸腔内中量血性胸腔积液，壁层胸膜增厚，黏膜广泛充血，未见明显肿块及灰白色小结节突起病变，应用活检钳及冷冻探头行壁层胸膜活检，标本送病理检查，病理提示未见肉芽肿性炎及恶性肿瘤证据（图8~13）。我们将外院胸骨病灶活检的病理标本借至我院病理科会诊，行显微镜下观察及免疫组化，结果如图14~21所示，提示穿刺处骨组织骨小梁数目减少，骨髓腔扩大，骨髓腔内大量脂肪和纤维组织，其中见毛细淋巴和血管扩张，标记淋巴管及血管的免疫组化标志物阳性。患者最终诊断：Gorham-Stout综合征，高脂血症，结肠息肉切除术后。经与患者家属商讨，治疗上按需行双侧胸腔引流积液改善气促症状，给予1次/4周唑来磷酸静滴，维生素D及钙片口服，西罗莫司口服每次1 mg，2次/d。治疗后3个月余，患者胸闷痛缓解，无再发气促，复查胸部CT胸骨及锁骨骨质破坏未进一步加重，双侧胸腔积液量较前减少（图22~27），肝肾功能无明显异常。
图1 患者起病时胸部CT（2022-10-04）可见纵隔积液（绿色箭头），胸骨柄骨质轻度破坏，骨皮质不完整（黄色箭头）
图2 起病4个月后胸部CT（2023-01-10）可见双侧大量胸腔积液（红色箭头），胸骨柄骨质破坏范围增大，累及双侧锁骨头，其内伴软组织增生（黄色箭头）
图3，4 患者PET-CT检查（2022-12-04）可见胸骨柄及毗邻双侧锁骨胸骨端骨质破坏，周围软组织增厚，伴糖代谢不均匀异常增高，最大标准化摄取值约为4.0（红色箭头），全身其他脏器及骨未见明显糖代谢异常
图5~7 99锝全身淋巴管显影（2023-5-10）未见淋巴液胸腔漏
图8~10 胸腔镜下可见血性胸腔积液（图8，黄色箭头），胸膜增厚、毛细血管显露（图9），以冷冻方法（绿色箭头为冷冻探头）冻取壁层胸膜以获取更大块组织送病理检查（图10）
图11~13 胸腔镜下胸膜冷冻取材HE染色可见纤维结缔组织，表面衬覆间皮细胞增生，细胞未见明显异形，间质内小脉管增生，伴淋巴细胞及浆细胞浸润，未见肉芽肿性炎及肿瘤细胞，抗酸染色阴性 低倍放大
图14~17 胸骨柄穿刺组织HE染色可见骨小梁稀疏，形态不规则，骨髓腔扩大，髓腔内大量脂肪组织，内见纤维组织增生，纤维组织和髓腔脂肪组织毛细血管增多伴血管扩张 低倍放大
图18~21 胸骨柄穿刺组织免疫组化检测可见Calretenin、CD31、CD34和D2-40阳性 低倍放大
图22~24 治疗前胸部CT提示双侧大量胸腔积液（红色箭头）伴胸骨柄及双侧锁骨头骨质破坏（黄色箭头）
图25~27 治疗3个月后胸部CT可见双侧胸腔积液减少（红色箭头），骨质破坏未进一步加重（黄色箭头）
讨论
GSS为一种极为罕见的疾病，目前多以个案报告为主［1, 2］。其病理特征为大块骨溶解，类似肿瘤样病损［3］。临床上GSS以骨质破坏为主要表现［4］。本病例最初系因前胸闷痛就诊，CT提示骨质破坏伴骨皮质不完整，初时发生于胸骨柄局部，呈进行性加重，范围扩大，邻近软组织受累，后期侵及双侧锁骨头。患者求诊国内多家三级甲等医院，多次行胸部CT及PET-CT，未发现全身其他脏器及其他骨的高代谢病灶，并行骨活检无肿瘤证据。GSS易引发浆膜腔积液，多数为渗出性，以胸腔积液常见，且大多为血性，可为单侧也可双侧，但并非所有GSS的胸腔积液均为乳糜胸［5］。患者因气促需反复行胸腔穿刺置管引流，其以双侧血性渗出性胸腔积液为特征，非乳糜胸，99锝淋巴管显像未见淋巴液胸腔渗漏表现。总之，GSS为极为罕见病，影像学上主要表现为骨质破坏，骨皮质不完整，多伴胸腔积液，因此，对影像学上有骨破坏并胸腔积液患者，经全面排查，排除常见病、多发病时，应注意本病可能。参考文献（略）
