2017年，在达沃斯论坛上，美国著名记者安德鲁·索金，向马云提出了一个尖锐的问题，问他如何看待特朗普指责中国操纵货币。

马云回答道，美国通过控制上游产业，获取了巨额利润，但这些钱没有用来投资教育和基建，而是打仗了。过去30年，美国在13场战争中，花了14.2万亿美元，其他的钱流又向了华尔街，所以不是别的国家偷走了你们的就业机会，而是你们的战略出了问题。

不错，就拿2020年来说，美国军费接近8000亿美元，超过其他九大强国的总和，占全球军费的39%，确实对美国的财政造成了巨大的负担。

不过，美国有一个行业的开支，是当年军费的5倍还多，它像一只巨大的蚂蝗，吸干了美国的财政，这个行业就是医疗。

美国的医疗话题一直是一个禁区，一直到2007年，著名纪录片导演，迈克尔·摩尔的《医疗内幕》上映，全世界才知道了美国医保体系有多黑暗。这部影片在国内放映后，直接炸了营，把美国政府气得，和摩尔打起了官司。

那我就结合这部电影，为大家还原一个真实的美国医疗体系，看看是否像国内的一些人说的，在美国，连穷光蛋都能得到免费的治疗，美国的医保，又如何成为美国头号吸血鬼的。

注意看，电影开头，这个叫亚当的硬汉在自己缝合伤口，受不了的大家发弹幕挡一下。他之所以这么勇，是因为丢了工作，没了医保，如果去医院，估计得把肾卖了，他说他不想负债累累，所以只能亲自动手。

像亚当这类无保户的数量非常大，根据美国人口普查局2011年的统计，大概有4860万人，占总人口的16%。这批人非常惨，得了病，要不亲自动手，要不自己掏巨款，要不就等死，美国每年大概有1.8万人因为没有医保死亡。

为什么美国有这么多无保户?

对于大多数国家来说，实行的都是全民医保，也就是每个月交费，一旦有病，国家拿钱给你报销。不光是中国，英、法这些西方国家也是这样。但人家美国就不的，他们认为这样做太 low。

美国的医保可大体分为两类，一类是公共医保，笼统地说，就是咱们只需要交少量的保险费，或者压根不掏钱，万一得了病，国家给咱们出大头。

有人可能会说了，还有这等好事？对啊，但这类医保可不是谁都能上的，覆盖的对象是老弱病残穷，也就是那些不能自食其力，交不起常规保险的人。

客观地说，美国对弱势群体是有一定托底的，但公共医保占比较少，2021年只占所有参保人员的35.7%（数据来源：美国人口普查局）。

美国医保的大头是商业保险，占66%。只要你是青壮年，身体健康，能自食其力，那就不能薅国家的羊毛，要买私人公司的商业保险，一般情况下，公司会给你交一部分，你自己再负担一些。

但就像亚当这样的，既不符合吃公保的条件，又负担不起商业保险，所以就成了无保户。

但导演说了，他们还不打紧，最大的受害者，恰恰是那2.5亿有医保的人，这部电影的主角正是他们。

表面上看，管你是国家的还是私人的，只要能赔我钱就行，可问题就出在这，私人保险公司可不是活雷锋，他们是要赚钱的。既然要赚钱，那就要多收费，少赔付。

那怎么操作呢？

首先就是报销金额有上限，你要花超了，自己解决吧。

比如史密斯夫妻，本来一个是报社编辑，一个是机械师，养了五个孩子，个个都是名牌大学毕业的，那是妥妥的中产，一直活在美国梦里。但很不幸，老公连得了三次心脏病，老婆也得了癌症，理赔很快就花光了，直接破产，他们只能卖掉自己的大House，搬到女儿那边住。

儿子过来看他们，也有点不耐烦，说我也是懵圈了，一个月9000美金的花费，真不知道该怎么帮你们。

两口子眼里尽是无奈，只能安慰自己一切都会好起来。

其实他俩还是幸运的，毕竟保险公司赔了。但对另外一部分人来说，就没那么有福了。

保险公司为了降低风险，会审查投保人的健康状况，如果有基础病或者年龄偏大，会以各种理由拒绝出售保险。

就比如这个叫杰森的“孩子”，他妈想给他买一份保险，但这个1米83的小伙子只有118斤，结果人家保险公司说，这孩子太瘦，肯定有问题，我们不卖。

另一个小妹妹1米55，却有160斤，人家也给拒了。

所以这批人就成了无保户。

他们还不是最惨的，因为只是条件不符，被刷下来了，但毕竟还健康。最倒霉的是那些得了大病，躺在病床上急需做手术的人。

没错，保险公司连这些人的钱也敢骗。

迈克尔·摩尔在开拍之前，就发帖子征集医保公司的黑历史，结果大量有良心的从业人员向他爆料。比如这位叫琳达的医生，是哈门那保险公司（Humana）的医学观察员，她决定了是否给客户批钱救治。

她告诉摩尔，很多医保公司会设定一个10%的拒绝赔付比例，不管怎么样，一定要搞死这10%的客户，而你拒绝的比例越高，业绩就越好，到了一定程度还有奖金拿，因为你给公司省钱了。

她还曾爆过一个更猛的料。

1996年，琳达在一场国会听证会上，承认在1987年，拒绝了一个病人的手术申请，为公司省了50万美元，结果这人死了，但她什么事也没有。不仅没事，因为给公司创了收，她被火速提拔，成了医疗主管，年薪涨了6倍！后来这老姐姐受不了良心的毒打，辞职不干了。

有人可能会问了，你说不赔就不赔了？还有没有王法？

王法是有的，但想找个理由那太简单了。比如这位大姐，本来保险公司已经同意赔付，后来一顿查，发现很久以前，她曾患有真菌感染，但没有上报，于是立马变脸，跟医院说，这姐们隐瞒病史，把我们坑了，你们去找她要钱吧，我们不管了。

事实上，美国的商业保险公司养了一批人，专门干这种脏活，客户提出索赔之后，立马去查人家的户口本，找各种健康问题，然后以此为由，撤销保单。

镜头里这几位，都是癌症或者肿瘤患者，结果保险公司都拒绝赔付，只能眼睁睁等死。

想想就知道，为了利润，这些盈利性的私人保险公司一定会这么做，无非是多少的问题。但只把屎盆子扣在他们身上是不公平的，在一定程度上，他们也是受害者。

那当病人没有医保，或者再也付不起医药费时，会有什么操作呢？影片中有例子，两家医院会把病人拉到大街上，让他们自生自灭，其中一所医院曾经连扔了50个，当镜头对准医院的一个工作人员时，她自己也羞愧得抬不起头来。

这就是在美国治病不花钱的真相。

有人可能会说了，这都是个案，是倒霉者偏差，不能还原美国医保的真实面目。

那好，接下来，让我们以宏观的角度，审视美国医疗体系最核心的问题。

美国的医疗支出是全世界最高的，（医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) ）2020年的总支出高达4.1万亿美元，占GDP的19.7%，相当于每个人，不管有病没病，都花了87000块人民币。

但根据世界银行统计，2019年美国的人均预期寿命，只有77.28岁，全世界排54，只比中国多俩月，是所有发达国家里最低的。而2020年新生儿死亡率是千分之五，和乌拉圭这些国家一个档次，在经合组织国家里又垫了底。

这就是美国医疗系统最核心的问题，那就是费用逆天，但效率极其低下。

为什么美国，这个人均花费最高，医疗技术最发达，医疗器械最先进的国家，它的医疗体系是如此拉跨。

搞清楚这个问题的关键是，在美国治病为什么这么贵？

表面上看，有很多原因，我挑几个简单说说。

首先是处方药的价格高到离谱。

由于美国FDA（美国食品药品管理局）的审批制度，美国的药品开发成本极高，一款新药的花费动辄在10亿美元以上，所以市场门槛不是一般的高，竞争对手很少，这导致很多公司垄断了市场，即使是老药也是如此。

就拿胰岛素举例，前三大产品联手，吃掉了大部分市场份额。

垄断还不怕，最关键的是美国允许药企自由定价，政府不得干预，导致药价几乎年年涨。

这三大品牌的胰岛素，一瓶都在300美元左右，比日本和英国高出6倍以上。礼来公司的优泌乐，在1996年只卖25美元，2019年卖275美元，23年涨了10倍。

影片里，当一个美国大姐在古巴的诊所里，听到自己用的药，在美国卖120美元，但在这只需要5美分之后，浑身哆嗦，然后失声痛哭。

如果没有医保，那你只能去当药神了。

另外，美国医院的收费也吓人，做一个CT（平均）接近900美元，是加拿大的10倍，做一个核磁共振（平均）需要1400美元，这导致手术和护理的费用高到离谱。

举个例子，瑞士的生活成本比美国高吧？但在瑞士做一个心脏搭桥手术，花费在32000美元左右，但在美国，需要78000美元。（资料来源：Health Care Cost Institute. "International comparisons of health care prices from the 2017 iFHP survey."）

而电影里，一个加拿大人去美国佛州旅行，得了头部疾病，治好了回国之后，结果收到了一张60万美元的账单，而在加拿大，他一分钱也不用花。

收费高，所以美国医生和护士的工资也很高，2021 年，美国专科医生的平均年收入是 368,000 美元（数据来源：Medscape 医师薪酬报告），这个数据是其他发达国家的两到三倍。我一直认为医生就该拿高薪，但美国医生的薪金是否合理，值得商榷。

还有关键一点是医疗诉讼。美国是“讼棍治国”，打官司上瘾，如果病人出了问题，或者自认为出了问题，不会去找刀，而是找律师，能起诉尽量不吵吵，如果胜诉，赔付金额动辄几十甚至上百万美刀。

医生为了自保，只有两条路，第一，给自己买昂贵的医疗责任险，出了事有人赔，但这部分成本最终还得转嫁到病人身上。第二招就更厉害了，那就是防御性医疗，面对高风险客户，大夫会让病人做各种检查，把大保健套餐全走一遍，然后开各种药，尽量降低自身风险。

本来医院收费就高，这种操作直接拉爆了医保支出。这部分费用比较隐蔽，具体多少谁也统计不出来，各方估计在460到3000亿美元之间。

但这都是表象，真正的问题，是美国这套体系的底层逻辑，那就是用私人企业办大事。

其实美国政府一直想建立全民医保体系，从100年前老罗斯福总统开始，到后来罗斯福、杜鲁门、肯尼迪执政时，政府一直提议学习欧洲，建立全民医保，但都被国会给否了。

大多数民众也不支持，因为美国人普遍信奉商业竞争，认为市场的效率更高，说你就当个小政府，千万别插手，私人公司会提供性价比更高的医疗服务。

结果和之前想得完全不一样，他们迷信的市场和竞争失灵了，幕后黑手，是美国的医疗利益集团。他们勾结政治精英，榨取了巨额的国家财富，他们中能量最大的一个，就是大名鼎鼎的美国医学会。

美国医学会成立于1847年，一开始是个高尚的组织，后来慢慢蜕变，成了一个代表美国医生和医疗公司的利益集团，从天使蜕变成了魔鬼，成为美国全民医保最大的拦路虎。

罗斯福当政的13年里，政府为了建立全民医保，一共做了三次努力，结果都失败了。每次提案一出，美国医学会就拼命反对，他们提出，美国医保体系应该遵循两大原则，首先，民众自愿加入，第二，政府不能进行监管，否则就是独裁。

为了抵抗全民医保，美国医学会用了各种骚操作。首先是找小兄弟，比如它联合了美国律师协会，通过法律手段反击全民医保提案，第二就是成立各种公关公司，花重金贴海报，砸广告，通过媒体，向民众玩命宣扬全民医保的危害。

这招一直用到今天，电影里也讲了，比如1993年克林顿想推行全民医保，让自己的老婆希拉里亲自负责，结果美国医学会火力全开，找人在媒体上宣传，“你想让政府控制你的医疗保险吗”、“你将失去选择医生的权利”、“当你妈病了，你面对的不再是医生，而是官员”等等。

但医疗集团最大的杀手锏，也是利益集团的常规操作，就是撒钱扶持朝中的代理人。

比如镜头里这些冒绿光的，都拿到了医药公司大笔的政治献金，收钱最多的那个，正是小布什。为什么要给他们钱呢？因为医药公司想制定一条法律，也就是2003年的《医疗保险现代化法案》，法案规定，将几种处方药纳入医保。

这些药品纳入医保之后，市场就变大了。但问题是价格没降，因为法案规定，政府不能协商药价。这个法案一通过，14名国会议员直接辞职，拿着百万年薪，跑到医药公司当高管去了。

各种医疗协会的金钱攻势那是相当猛，1998年到2002年，游说花费最多的组织中，前10个有4个是医疗系统的，其中美国医学会排第三（数据来源：www.opensecret.org）。如果按行业划分，医疗与保健品行业就成了第一。

那为什么他们要拼命反对全民医保呢？因为他们害怕一旦政府完全控制了医保，会利用强大的国家力量做一些事情，从而损害自己的利益。

比如这几年咱们由国家牵头，成立了医药谈判小组，和药企进行医保谈判，曾经70多万的“天价药”诺西那生钠注射液药，最后杀到一针3.3万元。

他们就怕这个。

政商不分，六朝何事，只成门户私计，这就是美国医疗系统问题的根源所在。

或许有些人会问，怎么一说美国，就老扯利益集团呢？美国的政治精英都是傻子吗？让人家这么摆布？你除了阴谋论，啥也不会。

不是我心理阴暗，而是美国的利益集团，本身就是美国政治体制中的一个重要组成部分，游戏规则原本就是这么设定的，就是要让他们参与到政治决策中，这一切还要感谢带英。

美国一开始是殖民地，因为不满带英的操作，这才闹起了独立。所以在筹备建国时，所有人都对政府有一种强烈的不信任感，认为国家公权是“恶”，这才搞出了三权分立，相互制衡，变着法削弱政府的权力。

于此同时，个人通过共同的利益走到一起，整合力量，逐渐形成了各种利益集团，它们又被故意拉进权力架构中，这样可以增强对政府的影响力，或者直接说，限制美国政府。

而且不同的利益集团之间相互竞争，创造了一种政治平衡，这样可以在出台政策的时候，强迫政府考虑各方的利益，就比如刚建国时，国务卿杰斐逊代表了小农的利益，而财政部长汉密尔顿，则是工业资本的代言人。

现在也是一样，比如美国的医疗利益集团，他们并不是没有对手，各种劳工组织一直和他们作对，也取得过胜利，比如纳入医保的美国人越来越多。

正是因为故意引入利益集团，他们给美国高层打钱，也就是政治献金，是合法的。这就是美国政治体制的基本逻辑，限制政府。

看起来不错，而且很长一段时间内，也维持得挺好，但就像BBC经常说的，代价是什么？

一旦这种政治平衡被打破，个别强大的利益集团会控制国家公权，为自己牟利。很不幸，从上个世纪50年代开始，这种现象就已经发生了，几大利益集团以金钱开路，击败了自己的对手，慢慢控制了美国的政治精英。

二战后，美元霸权的确立，让以华尔街为代表的金融利益集团，压倒了美国的制造业团体，能量越来越大，每年为美国带来巨大的收益，到了现在已经无人能管，无人敢管，金融巨头成为美国真正的无冕之王。

苏联倒了之后，放眼天下，再无敌手，于是军工复合体到处拱火，武宗小布什在位之时达到了最高潮，同时开了伊拉克和阿富汗两个副本，19年砸了六七万亿美元。

而美国的医疗集团更狠，它凭借离谱的定价，通过公共医保，榨干了联邦和州两级政府的财政。

2020年，美国医疗支出是4.1万亿美元，联邦和州政府负担了其中的50.6%。也就说，政府掏了2.1万亿，这个数是军费的2.7倍，而美国各级政府的财政收入，总共才7.2万亿，医疗支出一下子就占了29%，美国财政连年赤字，医保立了头功。

为了弥补亏空，美国只能不断增发国债，如果不是美联储能印钱托底，财政早就崩了。

不光是政府，医疗集团通过商业保险，又榨干了公司和个人财富。尤其是公司，因为他们需要给员工买保险，这笔开销非常恐怖。

拿通用汽车举例，2009年它申请破产时，资产估值是823亿美元，而公司每年为员工交的医保费，竟然高达520亿美元，就这么花法，活该破产。小公司就更不用说了，都被压得喘不过气来。

医疗集团这么折腾，美国的制造业哪还有什么竞争力？

更要命的是开支一年比一年多。根据官方预计，在未来6年，美国的医疗支出，会以每年5.4%的速度增长。而对个人来说，2000年之后，医保费的增长速度，已经超过了美国人均工资的增速，每个人的医疗负担越来越大。

所以别看奥巴马玩命医改，顶多是让更多的人有了医保，但真正的关键，降费，谁也不敢碰。

美国利益集团的失控，让美国的政治运行，成为教科书里，所谓的“有钱人的游戏”。而权力格局的失衡，正是国家走向衰败的开始。

一个强盛的帝国，从来不是亡于敌国外患之手，帝国内部统治秩序的崩溃，才是真正的原因。罗马是这样，大唐是这样，苏联是这样，美利坚将来也会是这样，这就是《医疗内幕》这部电影揭示的内幕。

美国，治死美国。

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