中国医学科学院阜外医院 尹铮 张宇清

2024年ESC会议上发布了利用因果人工智能估计通过靶向血管紧张素原的小干扰RNA降低收缩压的最佳时机降低心血管事件终生风险研究。该研究不仅具有重要的理论价值，更有望引领高血压管理模式的变革，为患者带来更为精准、有效的治疗方案。因此，值得心血管领域专业人士及广大读者深入研读与关注。

该研究使用孟德尔随机化法分析了大量参与者的数据，包括UK BioBank和UK General Practice Research Database，发现长期保持较低血压的人群相比血压较高者发生主要心血管不良事件（如心肌梗死、脑卒中或心血管死亡）的风险降低了25%，晚年才开始降压治疗仅能减少一小部分可预防的心血管事件，终身降低收缩压的益处远远大于短期试验中所观察到的获益。同时，该研究结合57项随机降压治疗试验和202项孟德尔随机化研究，开发了因果AI算法，准确估计了不同年龄段降压的益处。结果显示，长期血压降低与心血管事件风险大幅减少相关，在高血压进展之前就开始降低血压可能更有效地预防心血管事件的风险，较低的血压累积负担意味着更低的心血管事件风险。早期降压干预可有效预防心血管疾病，且这种算法能够为个性化降压治疗提供依据。

近年来，许多研究聚焦于高血压患者短期降压治疗的目标及策略，并在不同程度上证明了降压治疗对于远期预后的益处，即降低心血管事件的风险。早在2005年，FEVER研究发现严格控制血压（＜140/90 mmHg)可带来更多心血管获益。ESPRIT研究最新证实，对于高危患者，与标准降压（收缩压＜140 mmHg）相比，强化降压（收缩压＜120 mmHg）可显著降低不良心血管事件风险及死亡风险。然而，鲜有研究证明血压正常者降低血压或长期降压的益处。另外，目前实行的高血压指南中关于降压治疗的起始时间多与血压数值、患者的心血管风险分层有关。

《中国高血压防治指南（2024年修订版）》及2023版ESH指南一致认为，降压治疗的启动时机应结合心血管风险及血压水平。2024版ESC指南更加关注降压治疗措施与心血管疾病结局的相关性。很少有研究关注降压在个体生命周期中的具体时机，而这项研究中因果AI算法为这一领域的解决方法提供了重要信息。对于改变现有的医疗范式具有重要启示性意义。通过精准医疗评估终身风险而非短期风险，根据个体风险成本和累积效应调整治疗方案，有利于通过强化干预和治疗实现共同目标。

孟德尔随机化法是一种以遗传数据评估因果关系的流行病学技术，其以遗传变异为工具变量，以自然随机化的方式模拟随机对照试验，最大程度的减少混杂因素的影响，避免了传统观察性研究的局限性及伦理道德问题，能够在得出较为准确的因果推断的同时节约时间、人力、物力成本。这项研究分析了超过十七亿人年的随访数据，利用大样本及自然随机化的优势，较为准确地估计了长期降压与心血管风险降低之间的因果关联，有着重要的临床指导意义。

与此同时，该研究也存在一定的局限性。第一，早期干预、长期降压大有裨益，具体降压时机、策略又该如何定夺？另外，降压治疗起始时间越早，患者的依从性极有可能会随之降低。第二，在高血压进展之前降压，有可能导致治疗性低血压。第三，尚未阐明继发性高血压的管理是否也应遵循这一原则。第四，利用因果人工智能估计通过靶向血管紧张素原的小干扰RNA降低收缩压的最佳时机尚需大规模随机对照试验验证其准确性及有效性，以大规模实践应用，进而改变现有的治疗指南和范式。

虽然近10年来进行的强化降压试验显示强化降压组较一般血压控制组心血管事件显著减少，但由于这些研究是开放随机，很难避免开放研究所带来的各种偏倚问题，且类似设计的研究结果差异很大。因此，在临床实际工作中是否能得到如研究所显示的临床获益，尚需真正的预后终点的临床试验加以验证。

专家简介

张宇清 教授

医学博士，主任医师。现任职于中国医学科学院阜外医院心内科。现任中国高血压联盟常务理事兼副秘书长，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会副主任委员，北京高血压防治协会副会长、中国医师协会心力衰竭委员会委员。2005、2010和2018年中国高血压防治指南写作组成员，2014年欧洲高血压学会“国际动态血压指南”委员会成员，2017年亚洲家庭血压共识委员会成员。

（来源：《国际循环》编辑部）