作者：中华医学会结核病学分会 中华医学会呼吸病学分会
通信作者：沙巍，同济大学附属上海市肺科医院结核科；徐金富，复旦大学附属华东医院呼吸与危重症医学科
引用本文: 中华医学会结核病学分会, 中华医学会呼吸病学分会. 非结核分枝杆菌肺病与支气管扩张症复合病的诊断与治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(2): 101-115. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240808-00471.
摘要
非结核分枝杆菌肺病（NTM-PD）和支气管扩张症（简称支扩）的发病率和患病率均呈现增长趋势。NTM-PD可导致支扩，而支扩也是NTM-PD常见的易患因素，两种疾病在病情发生发展中互为因果、相互促进。大环内酯类药物是治疗NTM-PD的核心药物，小剂量口服大环内酯类药物也是预防支扩患者反复急性加重的首选治疗方案；然而对于潜在NTM感染的支扩患者，大环内酯类药物的单药使用存在诱发NTM耐药的风险。欧洲呼吸协会（ERS）和英国胸科协会（BTS）指南建议支扩患者在接受小剂量大环内酯类抗菌药物口服治疗前进行NTM筛选，因此NTM-PD与支扩复合病的诊断、治疗成为了临床关注的焦点。为规范化NTM-PD与支扩复合病的诊治，由我国NTM-PD专家、呼吸病学专家、方法学专家组成的编写组经过系统的文献分析、多轮线上线下讨论和问卷调查，制定了我国NTM-PD与支扩复合病的诊断和治疗专家共识。本共识提出了10个核心问题，内容涵盖病因学检查、诊断、治疗、预后转归及管理等方面，最终形成了14条推荐意见。共识使用调整后的推荐分级的评估、制定和评价（GRADE）方法对证据评价和推荐意见进行分级。希望通过本共识，提高我国NTM-PD与支扩复合病的诊断和治疗水平。
非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）是分枝杆菌属内除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。NTM可以侵犯人体多种脏器，其中NTM肺病（NTM-pulmonary disease，NTM-PD）最为常见 ［ 1 , 2 , 3 ］ 。支气管扩张症（bronchiectasis，简称支扩）是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和（或）阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张 ［ 4 ］ 。
在我国，支扩是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转。我国40岁以上成人支扩的患病率约为1 200/10万 ［ 5 ］ 。历次结核病流行病学调查显示我国NTM分离率提升 ［ 6 ］ 。2021年我国一项基于全国的17家结核病定点医院的痰抗酸涂片阳性患者的调查发现，NTM-PD占比为6.8%（458/6 766） ［ 7 ］ ；另一项由中国疾病预防控制中心发起的流行病学调查的结果显示，在4 917株分枝杆菌中，NTM菌株的检出率为6.4%（317/4 917，95% CI 5.8%~7.2%） ［ 8 ］ 。
NTM-PD可导致支扩，而支扩也是NTM-PD常见的易患因素，两种疾病复合病在病情发生发展中互为因果 ［ 9 ］ 、相互促进 ［ 10 ］ 。近年来，NTM感染呈快速增多趋势，尤其在支扩患者中NTM-PD的检出率越来越高 ［ 10 , 11 , 12 , 13 ］ 。同时，大环内酯类药物是治疗NTM-PD和支扩的关键药物 ［ 2 , 3 ］ ；然而对于潜在NTM感染的支扩患者，大环内酯类药物的使用存在诱发NTM耐药的风险 ［ 2 ， 14 ］ 。欧洲呼吸协会（European Respiratory Society，ERS）和英国胸科协会（British Thoracic Society，BTS）指南建议支扩患者进行NTM筛查 ［ 3 ， 15 ］ 。综上，NTM-PD与支扩复合病的诊断及治疗越来越成为临床关注的重点 ［ 16 ］ 。
为更好的阐述上述问题，在我国2020年《非结核分枝杆菌病诊断和治疗指南》 ［ 1 ］ 、2021年《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》 ［ 4 ］ 、美国胸科协会/欧洲呼吸协会/欧洲临床微生物学和感染病学会/美国感染病协会（ATS/ERS/ESCMID/IDSA）2020年《非结核分枝杆菌肺病治疗的临床实践指南》 ［ 2 ］ 的基础上，本共识工作组广泛征求国内相关领域的专家学者的意见和建议，形成这一共识。
本共识筹备及“推荐意见”的形成方法：（1）共识起草过程中参考了PICO（P：人群/患者，I：干预措施，C：对照/比较，O：结局指标）原则。为了筛选和纳入真正对临床工作者最有价值的信息，编写组从医护人员以及患者中收集问题，2022年10月召开第一次全体专家讨论会，通过投票的方式，最终确定并纳入10个问题，包括NTM-PD与支扩复合病患者的诊断、治疗、转归及预后等方面。（2）证据质量和推荐强度采用世界卫生组织（World Health Organization，WHO）推出的评估、制定与评价系统（grades of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）循证医学证据质量和推荐强度分级标准，确定推荐等级（ 表1 、 2 ）。证据质量分为“高、中、低、极低”4个等级，分别用A、B、C、D表示；推荐意见分为“强推荐、弱推荐”2个级别，分别用1和2表示。（3）共识达成：通过3轮线上会议和3轮线下会议，充分征询专家意见，初步达成“共识意见”。2024年3月29日组织专家线下会议，对“共识意见”逐条讨论并进行专家投票。投票采用无记名投票方式。表决意见分为6级：①完全同意；②同意，有较小保留意见；③同意，有较大保留意见；④反对，有较小保留意见；⑤反对，有较大保留意见；⑥完全反对。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台注册（PREPARE-2022CN781）。
问题1：发现NTM-PD患者合并支扩时是否需要完善支扩病因学的检查？推荐意见1：不同病因的支扩治疗策略和预后有所不同。因此，发现NTM-PD患者合并支扩时，建议对支扩病因学进行排查，有助于NTM-PD与支扩复合病患者的诊治和预后判断（1B）。推荐意见2：支扩病因学的检查及评估方法，包括：（1）询问病史和临床症状；（2）痰细菌、真菌、分枝杆菌培养等；检测血细胞计数、血清免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平，曲霉特异性IgE、血清总IgE水平；检测肺功能；（3）怀疑合并遗传或自身免疫性疾病时，进一步行相关的特殊检查。详见 表3 （1B）。
支扩是由多种疾病导致的气道结构破坏。形成支扩的病因多种多样，针对不同的病因，治疗策略及预后各不相同。因此当NTM-PD患者胸部CT证实存在支扩时，应根据患者的病史和临床症状进行系统性评估。评估的基本组成部分包括：支扩潜在原因检查、肺功能检查、痰培养等 ［ 17 ］ 。不同地区的大型研究表明，支扩的潜在原因存在地理差异。2017年美国支扩研究登记处的数据显示：1 826例支扩患者中68%合并肺炎史、47%合并胃食管反流病、29%合并支气管哮喘（简称哮喘）、20%合并慢性阻塞性肺病（简称慢阻肺病）；此外，8%合并风湿病史，5%合并免疫功能缺陷疾病，3%合并炎症性肠病，3%合并原发性纤毛运动障碍 ［ 18 ］ 。欧洲支扩多中心研究数据显示，1 258例支扩患者中，60%的患者能够确定疾病原因，病因包括：20%为既往感染、15%为慢阻肺病、10%为结缔组织疾病、5.8%为免疫功能缺陷、3.3%为哮喘 ［ 19 ］ 。亚洲数据显示结核后支扩和病因不明的“特发性支扩”在亚洲地区更为常见 ［ 20 ］ 。在我国，既往下呼吸道感染，尤其是婴幼儿和儿童时期下呼吸道感染是支扩最常见的病因 ［ 21 , 22 , 23 , 24 , 25 ］ ；同时，铜绿假单胞菌的感染或定植与支扩病情的发生发展也非常密切 ［ 26 , 27 ］ 。需要说明的是，即使经过全面检查，仍有40%~70%的支扩患者为病因不明的“特发性支扩” ［ 17 ， 28 ］ 。问题2：具有哪些情况的支扩患者需重点排查合并NTM感染？推荐的送检标本及检测方法有哪些？推荐意见3：具有以下4种情况的支扩患者，建议重点排查是否合并NTM感染：（1）新诊断；（2）临床症状或影像学表现加重；（3）拟长期使用大环内酯类药物治疗；（4）影像学出现支扩合并NTM感染的特征，包括腹侧支扩及多发的树丫征、空洞等（1B）。推荐意见4：推荐的送检标本包括：（1）痰、诱导痰、支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本；（2）肺部穿刺及活检等病理标本。推荐的检测方法：抗酸染色涂片、分枝杆菌培养（固体或液体培养基）、菌种鉴定和药物敏感试验（1A）；质谱、高通量测序等具有诊断效率快、可鉴定至菌种水平的优势，但不作为常规检测，建议参照相关指南或共识中的临床应用指征酌情开展高通量测序或质谱分析等分子检测以协助NTM-PD的诊断（2B）。支扩作为一种不可逆转的、长期存在的慢性病症，通常合并黏液纤毛清除障碍、黏液清除受阻 ［ 29 ］ 等病理生理特征，支扩患者常合并免疫力低下，需长期抗生素治疗 ［ 30 ］ ，这为NTM定植和反复感染提供了适宜的微环境 ［ 10 ］ 。既往报道显示支扩患者中NTM菌株分离率在1.7%~30.0% ［ 31 , 32 ］ 。2021年报道的一篇包含21项研究的Meta分析显示，NTM菌株在支扩患者中的分离率为7.7%（95% CI 5.0%~11.7%， P<0.001），最常见的菌株是鸟枝杆菌复合群（ M. avium complex，MAC）和脓肿分枝杆菌复合群（ M. abscessus complex，MABC） ［ 33 ］ 。我国的一项单中心横断面研究显示，202例支扩患者中47例合并NTM-PD，所占比例23.3% ［ 34 ］ 。由此可见支扩患者合并NTM定植或感染的患者比例较高。因此对于新诊断的支扩患者，建议完善痰、诱导痰或支气管肺泡灌洗液NTM检测。NTM感染加重支扩的严重程度，NTM-PD发病与支扩病情进展相互促进 ［ 10 ］ 。一项单中心横断面研究纳入2019年8月至2020年8月的84例气道中分离出NTM的患者，其中57例诊断为NTM-PD，27例诊断为NTM定植 ［ 35 ］ 。NTM-PD组患者肺部支扩病灶更严重。另一方面，为了观察新发NTM-PD对支扩患者临床病程和影像学改变的影响，韩国一项前瞻性队列研究显示：在2011年7月1日—2019年8月31日期间，221例支扩患者中35例（15.8%）分离到NTM，其中31例患者（14%）最终诊断为NTM-PD；从队列入组到后续NTM-PD确诊的中位时间为37个月［四分位数间距（IQR）：18~78个月］；NTM-PD组肺部支扩、细支气管炎等病灶更严重 ［ 36 ］ 。NTM感染会导致支扩原有病灶恶化，因此当支扩患者临床症状或胸部影像学加重时，在排除常见菌如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、曲霉菌等其他细菌、真菌等感染外，应警惕NTM感染可能，需及时完善呼吸道样本的抗酸染色涂片、分枝杆菌培养及菌种鉴定。质谱、高通量测序等作为新兴分子生物学检测技术，对NTM-PD的诊断具有一定的应用价值。一项研究评估比较了高通量测序和分枝杆菌培养对NTM-PD的诊断效能，结果提示：与分枝杆菌培养相比较，高通量测序对NTM-PD诊断具有更高的敏感度和相似的特异度 ［ 37 ］ ，另一项前瞻性研究评估了质谱分析在临床呼吸道样本中鉴定NTM菌的准确性，研究纳入175例患者，包括108例诊断为NTM-PD的患者和67例诊断为其他疾病的对照患者。研究结果提示：与液体培养基结合MPT64抗原检测相比，质谱分析对NTM检测及菌种鉴定具有相似的敏感度和特异度，但是质谱分析的速度明显更快 ［ 38 ］ 。因此临床上应参照相关指南或共识 ［ 39 , 40 ］ ，必要时开展高通量测序或质谱分析等分子检测以协助NTM-PD的诊断。问题3：拟对支扩患者长期使用大环内酯类药物前，是否需要排查NTM-PD？推荐意见5：拟对支扩患者长期使用大环内酯类药物前，需明确其有无NTM-PD或既往有无NTM-PD病史，尤其是鸟分枝杆菌肺病。若存在上述情况，不建议长期、小剂量、单独使用大环内酯类药物治疗支扩（2C）。大环内酯类药物不仅具有抗菌作用，还具有免疫调节作用。在支扩患者中，长期、小剂量的大环内酯类药物治疗，可减少支扩患者痰量和急性加重次数 ［ 41 , 42 , 43 , 44 , 45 ］ 。因此，对于每年急性加重≥3次的支扩患者，指南推荐接受长期（≥3个月）口服小剂量大环内酯类抗菌药物治疗；对有急性加重高危因素（如免疫缺陷）的支扩患者，即使每年急性加重<3次，也建议给予大环内酯类药物治疗 ［ 4 ］ 。另一方面，大环内酯类药物是治疗NTM-PD的核心药物，尤其对于鸟分枝杆菌肺病患者，ATS和BTS治疗指南均推荐大环内酯类药物为基础的三联用药 ［ 2 ， 46 ］ 。而且系统性综述和Meta分析显示：含大环内酯类药物的治疗方案对鸟分枝杆菌肺病患者的痰菌转阴率达到60.0%（95% CI 55.1%~64.8%） ［ 47 , 48 , 49 ］ 。相比之下，大环内酯耐药的鸟分枝杆菌肺病患者治疗效果差、痰菌转阴率低，相关研究报道显示痰菌转阴率在11%~36% ［ 50 , 51 , 52 , 53 ］ 。长期单独使用大环内酯类药物（如克拉霉素，Clr）与其耐药的发生相关，尤其是鸟分枝杆菌肺病患者。一项随机对照研究显示：HIV阳性、播散性MAC感染的患者，接受Clr单药治疗组中，46%的患者在治疗中位时间16周出现Clr耐药 ［ 14 ］ 。另一项对晚期获得性免疫缺乏综合征患者使用Clr单药预防播散性MAC发生的临床研究显示：333例Clr单药预防组中19例（6%）发生播散性MAC感染，334例安慰剂组中53例（16%）发生播散性MAC感染，Clr单药预防减少了晚期获得性免疫缺乏综合征患者发生播散性MAC感染的概率（校正后的风险比 HR=0.31，95% CI 0.18~0.53， P<0.001）；之后10个月的随访过程中，Clr单药预防组发生播散性MAC的19例患者中，11例患者的分离株药敏提示对Clr耐药 ［ 54 ］ 。另一项HIV阴性鸟分枝杆菌肺病患者队列研究显示：大环内酯单药治疗是其耐药产生的一个危险因素。无论每日治疗或间歇治疗，前4个月内接受大环内酯单药治疗的患者，大环内酯类药物耐药发生率高于联合用药［20%（12/59）比 4%（12/303）， P<0.001］ ［ 50 ］ 。还有2项研究显示：鸟分枝杆菌肺病患者发现大环内酯类药物耐药之前，最常见的治疗方案是Clr单药使用 ［ 51 , 52 ］ 。问题4：支扩患者确诊合并NTM-PD后，是否需即刻启动抗NTM治疗？推荐意见6：对于痰抗酸染色涂片阳性和（或）影像学有空洞样病灶改变的支扩合并NTM-PD患者，建议启动抗NTM治疗（2B）。确诊NTM-PD后，是否即刻启动抗NTM治疗，这个问题一直存在争议。2007年ATS/IDSA指南建议临床医生可以根据疾病的严重程度、菌种的耐药性、患者的耐受性等情况，随访观察病情的变化后再决定是否进行治疗 ［ 55 ］ 。这一建议在2020年ATS/ERS/ESCMID/IDSA指南进行了修订 ［ 2 ］ ，推荐符合NTM-PD诊断标准的患者（ 表4 ），需要进行抗分枝杆菌治疗，尤其是痰抗酸染色阳性和（或）影像学有空洞的NTM-PD患者。一项对新诊断鸟分枝杆菌肺病患者自然病程的观察研究，纳入新诊断鸟分枝杆菌肺病患者488例，在不给予抗NTM药物治疗情况下，进行至少3年的随访（随访中位时间5.6年），观察患者病情变化。其中有68例患者未能完成3年的随访而被排除研究，305例患者（305/488，62.5%）在随访的3年之内病情进展，115例患者（115/488，23.6%）病情稳定。研究提示：高龄、肺部空洞样改变、痰抗酸染色涂片阳性是鸟分枝杆菌肺病病情进展的危险因素 ［ 56 ］ 。因此启动NTM-PD抗菌药物治疗的决定需根据患者的具体情况进行个体化评估，对于痰抗酸染色涂片阳性和（或）影像学有空洞样病灶改变的NTM-PD患者，本共识建议启动抗NTM治疗。
问题5：NTM-PD与支扩复合病患者，抗NTM治疗期间支扩感染病情加重，应如何选择抗菌药物治疗？推荐意见7：NTM-PD与支扩复合病患者，抗NTM治疗期间，支扩感染病情加重，推荐在加用抗菌药物治疗前，完善痰及呼吸道分泌物的病原学检测，包括细菌、真菌培养及药敏检测（1A）。病原学结果出来前，建议维持原NTM治疗，经验性加用抗菌药物治疗；抗菌药物的选择参考既往药敏结果，对既往无病原学培养结果的中重度支扩患者，建议常规覆盖铜绿假单胞菌（1B）。除细菌之外，病毒、真菌等其他病原体也可能与病情急性加重有关，应注意鉴别诊断（2C）。NTM-PD与支扩复合病患者，在联用多种抗菌药物治疗NTM-PD期间，若支扩感染病情加重，应综合处理。处理过程中，在维持原抗NTM治疗的同时，加用抗菌药物治疗是关键。支扩患者常见的微生物病原体包括：流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌。铜绿假单胞菌感染与支扩病情加重呈正相关 ［ 57 , 58 ］ ，欧洲一项多中心研究对2 596例支扩患者进行了分析，显示铜绿假单胞菌慢性感染是支扩频繁急性加重（每年加重2次及以上）、住院率上升及生活质量下降的独立危险因素；在频繁急性加重的亚组中，铜绿假单胞菌是病死率的独立危险因素 ［ 59 ］ ，因此对急性加重的、中重度支扩患者，经验性选择抗菌药物时，建议常规覆盖铜绿假单胞菌。除细菌之外，病毒、真菌等其他病原体也与支扩病情急性加重相关 ［ 60 , 61 ］ 。高通量测序技术的发展与应用，揭示了下呼吸道病原菌群与支扩病情发展的相互作用 ［ 62 , 63 ］ 。支扩作为一种不可逆转的结构性肺病，合并黏液纤毛清除障碍、黏液清除受阻 ［ 29 ］ 、患者抵抗力低等因素，为曲霉定植、反复感染、发病提供了适宜的微环境。曲霉感染会进一步增强宿主的致敏反应，加重喘息症状，患者临床表型加重 ［ 64 ］ 。因此，在支扩病情急性加重时，应警惕合并曲霉及其他真菌、病毒等病原体感染的可能。问题6：NTM-PD与支扩复合病患者，抗NTM治疗失败、或无法耐受正规抗NTM治疗方案时，应如何进行治疗？推荐意见8：抗NTM治疗失败、或无法耐受正规抗NTM治疗方案的患者，考虑治疗重点应集中在支扩的治疗和管理（2C）。目前抗NTM-PD的治疗方案，药物不良反应大、治疗时间长、患者耐受性差 ［ 46 ］ 。国内两项对NTM-PD的回顾性研究结果显示：堪萨斯分枝杆菌肺病的治疗成功率为89.9%，鸟分枝杆菌肺病为65.0%，脓肿分枝杆菌肺病 为36.1%~56.1% ［ 65 , 66 ］ 。Meta分析的结果显示鸟分枝杆菌肺病的合并治疗成功率为68.1%，如果出现大环内酯类药物耐药，痰菌转阴率为21% ［ 67 , 68 ］ ；脓肿分枝杆菌肺病中，脓肿亚种患者的痰转阴率为34%，马赛亚种为54% ［ 69 ］ 。鸟分枝杆菌肺病的治疗过程中还存在复发率高的难题，尤其是合并支扩的患者。一项研究回顾性分析了2000年3月—2009年12月在韩国一家三级诊疗中心成功治疗的158例鸟分枝杆菌肺病患者的医疗记录 ［ 70 ］ 。结果显示在治疗结束后43.8个月的中位随访期间，31.6%的患者（50例）出现复发，复发中位时间是治疗后11.9个月；多因素分析显示支扩病灶的存在是鸟分枝杆菌肺病复发的独立危险因素（ HR=2.39，95% CI 1.19~4.81）。新药的研发、现有药物新组合的研究，都需要多中心、长周期的研究和临床验证。在这种情况下，治疗失败的NTM-PD合并支扩的患者，治疗重点集中在支扩的治疗和管理，治疗目的在于延缓疾病进展和减少急性加重，改善症状，维持或改善肺功能，改善患者生活质量。主要包括以下几个方面。1. 气道廓清治疗：气道廓清治疗是支扩治疗的重要组成部分 ［ 2 ， 4 ］ ，目的是帮助患者有效排痰，控制咳嗽咳痰症状，改善气道阻塞，提高通气效率。常见的气道廓清技术包括主动循环呼吸技术、自主或体位引流、胸部叩击震动等。对于痰量多或者排痰困难的患者，推荐行体位引流、胸部叩击震动等方法辅助排痰，每天2~4次，晨起或饭前，每次10~30 min，频率和时间根据自身状况调整。每3个月评估气道廓清治疗的效果。在没有抗生素治疗的情况下，气道廓清等物理疗法可显著改善支扩患者的症状，强烈建议在支扩患者中应用 ［ 71 , 72 ］ ，气道廓清可以有力地促进支扩患者的肺康复 ［ 72 ］ 。然而其在NTM-PD合并支扩患者中应用证据有限 ［ 73 ］ ，仍需进一步循证医学证据。2. 祛痰治疗：祛痰治疗是支扩治疗的重要组成部分 ［ 2 ， 4 ］ 。祛痰药物包括黏液活性药和吸入高渗制剂等，根据不同作用机制分为：高渗制剂（如甘露醇），黏液溶解剂（如口服或雾化用乙酰半胱氨酸等），黏液动力剂（如氨溴索口服及雾化剂），黏液调节剂（如福多司坦等）。国内外多项研究提示，各种祛痰治疗均可改善支扩患者的问卷评分，延长至下次急性加重的间隔时间。吸入支气管舒张剂后，再吸入祛痰药物，能显著增加祛痰药在小气道的沉积，改善黏液纤毛清除功能和排痰作用。但是祛痰药物在治疗NTM-PD与支扩复合病患者中的作用，以及不同祛痰药物在改善复合病患者症状方面是否存在差异，仍需进一步循证医学证据。除了抗菌药物疗外，对NTM-PD管理的建议 ［ 74 ］ 包括：（1）减少NTM菌落的环境暴露，评估生活方式和习惯；（2）肺部康复锻炼和气道廓清治疗（可能是有效的）可改善呼吸困难和运动能力；（3）营养评估，改善NTM-PD患者低体重指数（BMI）和（或）体重减轻史，营养状态的评估和改善，对缓解抗菌药物治疗期间的胃肠道不良反应具有潜在益处；（4）精神支持和心理干预治疗，对NTM-PD患者和支扩等慢性病患者的恢复，具有潜在的帮助。问题7：对因合并其他疾病需使用糖皮质激素（简称激素）治疗的NTM-PD与支扩复合病患者，使用激素的建议？推荐意见9：NTM-PD与支扩复合病的患者，不考虑常规使用激素控制症状。如患者存在阻塞性通气功能障碍，优先推荐吸入性支气管舒张剂。合并哮喘、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等需要使用激素控制病情的疾病时，参照各相关疾病诊治指南或共识谨慎使用激素（2C）。反复感染以及病灶广泛的支扩患者常合并慢阻肺病，临床表现为痰液多、黏稠、不易咳出、喘憋症状。国外研究显示，29%~69%的慢阻肺病患者影像学存在支扩表现 ［ 75 , 76 , 77 ］ 。我国学者报道，支扩是慢阻肺病预后的独立危险因素，合并支扩改变的慢阻肺病患者预后更差 ［ 78 ］ 。激素的非特异性抗炎作用，可以舒张气道、缓解患者喘憋症状，但是针对NTM-PD与支扩复合病患者，激素的使用具有潜在激发NTM播散的风险。对于存在阻塞性通气障碍的NTM-PD与支扩复合病患者，优先推荐使用吸入性支气管舒张剂，用以缓解及控制临床症状。变应性支气管肺曲霉病是中心性支扩患者的病因之一。自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎、硬皮病、干燥综合征等）患者胸部CT检查也有不同比例支扩的检出。哮喘可与支扩共同存在，相互影响；且哮喘合并支扩患者的呼吸道症状更明显，肺功能损害程度更严重，预后更差 ［ 79 ］ 。当患者合并上述疾病，需要使用激素控制病情时，可参照各相关疾病诊治指南或共识谨慎使用 ［ 80 , 81 , 82 , 83 ］ 。问题8：NTM-PD与支扩复合病患者在何种情况下推荐手术治疗？推荐意见10：手术治疗需慎重，内科抗分枝杆菌治疗有效的情况下不推荐外科手术（1A）。建议应在经验丰富的、多学科专家评估后开展手术治疗（1B）。推荐意见11：对于肺内病灶集中且局限，患者心肺功能能够耐受手术，无手术禁忌证，并且符合下列3种情况或之一的复合病患者，建议外科手术治疗：（1）多次药敏结果显示NTM菌株对大环内酯类耐药，正规抗分枝杆菌药物治疗失败；或者感染大环内酯类耐药的脓肿分枝杆菌，经内科治疗效果不佳的患者；（2）经药物治疗后虽症状缓解，病情好转，但发生难治性咯血甚至可能危及生命者的患者；（3）反复NTM感染影响日常生活和工作的患者（1B）。推荐意见12：NTM-PD与支扩复合病患者，术后建议继续抗NTM治疗，直至患者痰分枝杆菌培养转阴至少1年后停药（1B）。抗NTM药物治疗是NTM-PD的主要治疗方法，如药物治疗效果不佳可行手术治疗 ［ 84 , 85 , 86 , 87 , 88 , 89 , 90 , 91 , 92 , 93 , 94 , 95 , 96 , 97 , 98 , 99 , 100 , 101 , 102 ］ 。手术可以作为抗NTM药物治疗的重要辅助手段，术后痰培养转阴率在85%~100%，长期复发率在10%以下 ［ 85 , 86 , 87 , 88 , 89 , 90 , 91 , 92 , 93 , 94 , 95 , 96 , 97 , 98 , 99 , 100 , 101 , 102 ］ 。术后并发症包括支气管胸膜瘘、呼吸衰竭、败血症、术后再咯血等，术后并发症与手术范围大小相关。建议在经验丰富的专家多学科评估后行NTM-PD手术 ［ 46 ］ 。NTM-PD手术前评估包括：微生物、胸部CT表现、心肺功能及营养状况。1. 微生物评估：NTM-PD手术适应证主要为内科抗NTM药物治疗效果不佳，具体表现为接受抗NTM药物治疗6~12个月后痰或气管镜灌洗液分枝杆菌培养仍阳性或治疗完成后复发的患者 ［ 46 ， 98 ］ 。由于手术后仍需要持续的抗NTM药物治疗，术前必须考虑患者菌株的耐药性和（或）患者对药物不耐受等情况对手术治疗效果的潜在影响。2. 患者胸部CT表现：肺部病灶局限的、空洞样改变的患者，尤其是具有并发症，如严重咯血或合并曲霉球的患者，建议手术治疗 ［ 85 ， 88 ， 96 ］ 。3. 患者心肺功能及营养状况：术前应排除手术禁忌证，如严重的心脏疾病、肾脏疾病或血液系统疾病等。术前评估包括：肺活量测定、心肺运动试验等 ［ 46 ］ 。相关研究报道强调了营养状况对手术效果的影响 ［ 87 ， 93 ］ ，具体包括：测量和监测患者的BMI；膳食补充优化营养状况；评估影响营养状况的因素，如慢性胃病、反流性食管炎等。一项对接受手术治疗的236例NTM-PD患者的回顾性研究，特别强调了良好的营养状况是增强患者手术耐受性、患者术后恢复的重要保证 ［ 88 ］ 。国内 ［ 1 ］ 、国外指南 ［ 2 ， 46 ］ 及相关的研究报道 ［ 103 , 104 , 105 ］ ，建议NTM-PD患者术后继续抗NTM治疗直至痰分枝杆菌培养转阴至少1年后停药。问题9：NTM-PD与支扩复合病的治疗效果与转归如何判定？推荐意见13：疗效与转归判定建议同时兼顾“NTM-PD的预后判定标准”和“支扩症状指标”（1B）；判定可分为3个等级：（1）治疗成功：符合NTM-PD判定标准①~④中任何1条，同时支扩病情稳定；（2）好转：符合NTM-PD判定标准①~④中任何1条，或支扩病情稳定；（3）治疗失败：符合NTM-PD判定标准⑤~⑦中任何1条，和（或）支扩反复急性加重（2D）。NTM-PD治疗效果与转归判定主要依靠细菌学（微生物）检测，综合国内外研究及指南 ［ 1 ， 46 ， 106 , 107 ］ ，NTM-PD治疗效果及转归判定标准如下：①细菌学转阴：连续3次痰NTM培养阴性，每次间隔至少1个月，转阴时间以首次转阴的时间计算。若无痰则1次支气管肺泡灌洗液NTM培养阴性即为转阴；②细菌学治愈：在细菌学转阴后，再连续多次NTM培养为阴性，直至抗分枝杆菌治疗结束；③临床治愈：抗分枝杆菌治疗期间临床症状改善，且持续至治疗结束，但缺乏细菌学转阴的证据；④痊愈：完成了抗NTM治疗疗程，且同时满足细菌学转阴和临床治愈的标准；⑤治疗失败：抗分枝杆菌治疗≥12个月，细菌学转阴后又出现培养同一种NTM 2次及以上阳性或培养一直不能转阴者；⑥复发或再感染：抗NTM治疗结束后，至少2次培养出和（或）分子生物学检测出与此次相同的致病性NTM菌株。必要时，可采用基因分型技术区分复发还是再感染；⑦死亡：抗NTM治疗期间任何原因引起的死亡。支扩诊断一旦明确，国内外治疗指南 ［ 3 , 4 ］ 建议：根据患者的临床症状等评估分期。支扩急性加重定义为：咳嗽、痰量变化、脓性痰、呼吸困难或者运动耐受度、乏力或不适、咯血，这6项症状中的3项及以上出现恶化，时间超过48 h，且临床医生认为需要处理。支扩稳定期定义为：经过治疗，支扩患者上述6项症状缓解或减轻。问题10：治疗成功的NTM-PD与支扩复合病患者，应该如何管理及预防复发？推荐意见14：治疗成功的NTM-PD与支扩复合病患者，日常生活中，建议减少NTM的环境暴露，评估生活方式和习惯（1B）；对于体重指数低和（或）有体重减轻史的患者，可考虑进行营养评估和干预（2D）；对于全身免疫功能低下或长期使用免疫抑制剂/激素的患者，应在专业医师指导下，在不影响原有疾病治疗的前提下，尽可能减少免疫抑制剂/激素的剂量或使用时间，同时建议定期复查胸部CT和痰分枝杆菌培养（2D）。NTM-PD复发率达17%~50% ［ 108 , 109 , 110 , 111 , 112 , 113 ］ ，尤其是合并支扩的NTM-PD，其复发率明显高于肺部表现为纤维空洞型的NTM-PD ［ 70 ， 113 ］ 。研究结果显示：复发原因包括新基因型菌株的再感染 ［ 70 ， 112 ］ ，再感染来自于重复的环境暴露。因此减少NTM菌株的环境暴露，可降低初次感染和治疗后复发的风险。NTM菌株的环境暴露包括：房屋灰尘 ［ 114 , 115 ］ 、花园土壤 ［ 116 , 117 ］ 、和水源，包括淋浴头 ［ 118 , 119 ］ 、水槽龙头 ［ 120 , 121 , 122 ］ 、室内游泳池 ［ 123 ］ 、热水浴缸 ［ 124 ］ 、加湿器 ［ 125 ］ 等。所以对于NTM-PD易感人群，包括治疗好转的NTM-PD患者，平时应密切关注环境-人传播途径，养成良好的生活习惯，重视对家庭用水和饮用水、通风系统、养植物土壤等环境中NTM的污染问题，积极消毒处理，防止环境到人的传播。NTM-PD患者的典型特征是低BMI和体重减轻史 ［ 126 , 127 , 128 ］ ，特别是具有“温夫人综合征（Lady Windermere syndrome）”临床表现的中年女性患者 ［ 129 ］ 。同时，低BMI和体重减轻史与NTM-PD疾病传播、影像学评分的严重程度以及不良的预后有关 ［ 130 , 131 , 132 , 133 ］ 。营养状况对支扩及NTM-PD患者复发的具体影响，目前尚缺乏循证医学证据。肺部康复锻炼、气道廓清治疗和黏液活性药物是稳定期支扩患者管理的主要措施 ［ 4 ， 134 ］ ，但是其对NTM-PD的作用和影响尚无研究报道。部分证据可以来自与NTM-PD有相似之处的其他疾病，如结核后支扩 ［ 134 , 135 , 136 ］ 。肺部康复锻炼和气道廓清治疗有助于改善结核后支扩患者的有氧活动耐力、有利于症状控制和提高生活质量 ［ 15 ］ 。黏液活性药物对NTM-PD病程的影响未知，需要进一步的临床研究验证。编写组专家名单：
顾问：唐神结（首都医科大学附属北京胸科医院）；瞿介明（上海交通大学医学院附属瑞金医院）；李亮（首都医科大学附属北京胸科医院）；曹彬（中日友好医院）
总负责：沙巍、徐金富
执笔人：孙勤、王鹏、沙巍（同济大学附属上海市肺科医院）；徐金富（复旦大学附属华东医院）
咨询讨论专家（按单位拼音字母排序）：王华（安徽省胸科医院）；沈宁（北京大学第三医院）；彭丽（重庆医科大学附属第一医院）；裴异（长沙市中心医院）；邵凌云（复旦大学附属华山医院）；揭志军（复旦大学附属上海市第五人民医院）；宋元林（复旦大学附属中山医院）；刘旭晖（复旦大学医学院附属公共卫生临床中心）；陈品儒（广州市胸科医院）；白冲、黄怡（海军军医大学第一附属医院）；魏明（华中科技大学同济医学院附属武汉金银潭医院）；王琳（解放军第九〇五医院）；梁建琴（解放军总医院第八医学中心）；苏欣（南京大学医学院附属鼓楼医院）；张侠（南京市第二医院）；任涛（上海交通大学医学院附属第六人民医院）；秦慧（上海交通大学医学院附属仁济医院）；程齐俭（上海交通大学医学院附属瑞金医院北院）；陈雪融、张培泽（深圳市第三人民医院）；初乃惠、丁卫民、段鸿飞、聂文娟（首都医科大学附属北京胸科医院）；贺建清（四川大学华西医院）；吴妹英（苏州市第五人民医院）；高永华、顾瑾、李冰、刘一典、梁硕、陆海雯、毛贝、史祥、孙勤、王鹏、姚岚、郑旭彬（同济大学附属上海市肺科医院）；何贵清（温州市中心医院）；徐凯进、周华（浙江大学医学院附属第一医院）；蔡青山（浙江大学医学院附属杭州市胸科医院）；崔晓敬（中日友好医院）
证据评价组专家：张嵬（复旦大学）；蒋泓、徐飚、赵琦（复旦大学公共卫生学院）
参考文献（略）