本文来源：中华老年医学杂志, 2024,43(6) : 675-680.
本文作者：李晓珺 刘盼 马丽娜
衰弱被定义为一种临床上可识别的脆弱性增加的状态，早期的识别与干预衰弱可以防止功能的进一步下降。研究表明，营养和体育锻炼可使衰弱老年人获益，但尚缺乏它们对衰弱严重程度和重要健康结局有效性的系统归纳。此外，体育锻炼的证据主要适用于健康老年人，目前仍缺乏针对衰弱和衰弱前期老年人营养和体育锻炼的相关临床实践指南。因此，加拿大学者2021年底制定了《衰弱老年人营养与体育锻炼临床实践指南》 (下文简称"指南")，旨在为医疗保健专业人员通过营养和体育锻炼干预对衰弱和衰弱前期老年人进行有效管理提供循证建议。由于老年人在健康状况和躯体功能方面具有异质性，具体内容和目标需根据老年人的健康状况和功能能力进行调整，因此，本临床实践指南的提出综合考虑了个人健康、热量需求和目标。本文对该指南进行解读，以期为我国医疗保健专业人员开展衰弱老年人营养与体育锻炼的管理提供参考。
一、指南简介
本指南建议基于两项荟萃分析，对年龄≥65岁的衰弱老年人进行营养、体育锻炼以及营养和体育锻炼的联合干预，研究评估了健康结局、活动能力、衰弱、认知功能、日常生活活动能力、跌倒、生活质量、饮食质量、疲劳程度、卫生服务使用以及照护者结局。指南的目标人群为65岁及以上、经评估确定为衰弱或衰弱前期的老年人，适用范围为社区或长期照护机构。指南使用证据分级评估、制定和评价系统(GRADE)对每项建议的证据强度和确定性进行等级评价，证据级别分为高级别、中等级别、低级别、极低级别4级，推荐级别分为强烈推荐和弱推荐。该指南从营养策略和运动方案两大方面提出了8项具体的临床管理建议，其中6项为强烈推荐、2项为弱推荐。
二、临床实践要点解读
指南针对衰弱或衰弱前期老年人营养与体育锻炼的临床管理建议，进行如下总结及要点解读，见表1。
衰弱的特征是表现出增龄相关的临床症状，通常伴有生理功能的恶化，以及应激易感性的增加。预防和管理衰弱的目的是增强老年人的活动能力，减轻不良健康结局，并改善老年人的生活质量。有研究表明，欧洲65岁及以上老年人中约1/4存在营养不良风险。我国老年人群营养不良及营养不良风险的患病率相对较高，全国范围内近半数老年人营养状况欠佳。指南强烈推荐在衰弱或衰弱前期老年人中采用营养策略，优化日常营养摄入，干预措施包括补充维生素D、补充蛋白质、额外使用配方产品，以及调整饮食策略以提高营养密度。指南还提出衰弱或衰弱前期老年人食用高蛋白食物/蛋白补充剂。与指南推荐一致，2019年国际衰弱与肌肉减少症研究会议(ICFSR)工作组发布衰弱识别与管理国际临床实践指南也建议衰弱老年人出现体重下降或诊断为营养不良时应补充蛋白质/热量，但因相关证据不足，指南未对蛋白质补充时机及补充量进行阐述。老年人衰弱预防中国专家共识(2022)
中提出预防老年人衰弱需个性化的营养干预，健康老年人蛋白质目标量为1.0～1.5 g·kg－1·d－1，要求优质蛋白占50%以上；存在营养不良或营养不良风险的老年人，在饮食基础上补充口服营养制剂可改善营养状况，推荐营养制剂400～600 kcal/d和/或30 g蛋白质，餐间分次口服。预防老年人肌少症核心信息中国专家共识(2021)提出为预防肌少症应进行适当的营养补充，增加蛋白质摄入量(建议1.2 g·kg－1·d－1)。老年人营养不良防控中国专家共识(2022)与2022年欧洲肠内营养协会老年人营养与脱水实践指南均认为老年人的蛋白质摄入量应至少为1.0 g·kg－1·d－1。在疾病的情况下，蛋白质的需求可能进一步增加，如炎症、感染和损伤，然而其程度很难评估。有研究者建议患有急性或慢性疾病的老年人蛋白质摄入量为1.2～1.5 g·kg－1·d－1，在严重疾病、受伤或营养不良的情况下，可增加至2.0 g·kg－1·d－1。需要特别指出的是，由于肾小球数量随增龄而减少，导致老年人的肾小球滤过率和肾血浆流量减少，慢性肾脏病的发病率随增龄而明显增加，高蛋白饮食可能会对肾脏健康造成长期的伤害，尤其是合并慢性肾脏病和肾小球滤过率降低的人群。以植物蛋白为主(即50%以上来自植物蛋白)的低蛋白饮食(0.6～0.8 g·kg－1·d－1)，或极低蛋白饮食(低于0.45 g·kg－1·d－1)，并补充必需氨基酸或其酮类化合物，能有效地保护老年患者的肾脏功能，同时也需要监测蛋白质-能量消耗的情况，可在一定程度上为衰弱或衰弱人群的蛋白质摄入研究提供参考。
体育锻炼与衰弱的发生密切相关，体育锻炼能改善衰弱。久坐不动的生活方式使老年人衰弱进展的风险更高，而60岁及以上老年人中，约67%每天久坐超过8.5 h。目前关于老年人体育锻炼的指南在一定程度上也强调了力量训练、有氧运动、康复锻炼的重要性，主要适用于健康的老年人，同时，也与本指南对衰弱或衰弱前期老年人的体育锻炼建议一致；老年人躯体功能受损防控干预中国专家共识(2022)中指出运动康复训练是延缓或逆转功能受损、改善疾病预后生活质量的理想方式，理想的运动康复训练计划应满足患者对健康和体适能的要求，运动处方的主要内容包括方式、强度、实践、频率和注意事项，还包括总量和进度等。2021年ICFSR国际老年人运动建议专家共识提出老年人为实现健康老龄化，推荐运动频率为每周进行2～3次抗阻训练、3～7次有氧运动、1～7次平衡训练，并对运动强度、运动方式也进行了推荐。本指南因缺乏高质量的证据，仅对衰弱或衰弱前期老年人运动方式进行推荐，并未对强度、频率、注意事项、总量等内容进行要求，未来仍需对衰弱或衰弱前期老年人的体育锻炼计划进一步研究。2020年世界卫生组织(WHO)在关于体育锻炼和久坐的指南中提出有氧运动量与老年人躯体功能受损的风险呈负相关，平衡和功能锻炼可以减少跌倒的概率，多组分运动有助于改善躯体功能，适当的体育锻炼和营养干预也有助于预防肌少症。预防老年人肌少症核心信息中国专家共识(2021)推荐老年人坚持有氧运动、抗阻运动和全身协调运动，如坐位抬腿、静立靠墙蹲及拉弹力带等，可有效改善肌肉的质量、力量和躯体功能。然而，无论何种运动方式均需要综合考虑老年人的依从性、安全性、可行性等因素，指南推荐在实施前需考虑个体的具体情况，因此，强推荐也并非适用于任何人。
本指南也推荐衰弱或衰弱前期老年人进行体育锻炼，以及营养与体育锻炼相结合的干预措施。2019年ICFSR衰弱识别与管理国际临床实践指南强烈推荐管理衰弱的一线疗法应包括抗阻训练成分的多组分体育锻炼计划。本指南强烈推荐各种类型的体育锻炼，包括肌肉力量训练、活动或康复锻炼和多组分运动，并在多组分运动的阐述中新增了平衡、有氧、柔韧性运动等方式。
三、总结
该指南以证据为基础，基于个体健康、热量需求和目标综合考虑，提出了针对衰弱或衰弱前期老年人的个体化营养与体育锻炼干预建议，有助于改善衰弱或衰弱前期老年人的临床和生理结局，该指南的数据主要来源于社区和提供持续护理的照护机构，具有一定适用性。
本指南的局限性与未来研究方向：首先，衰弱干预尚缺乏统一的标准，强烈建议未来研究包括对老年人的衰弱评估，以作为干预的目标和结局；其次，有必要确定衰弱研究的共同研究结局，以提高证据的强度并减轻与证据分析和解释相关的挑战，从而更好地为老年人照护提供信息；最后，尚无证据验证这些干预措施在复杂的现实生活条件下应用的有效性。因此，对于如何通过基于证据的营养和体育锻炼干预来预防或逆转衰弱仍需更多的研究。
本文编辑：石婧
