本文来源：中华老年医学杂志, 2024,43(8) : 982-987.
本文作者：何心 孙晓敏 王璐 王友发 崔巍
随着全球人口老龄化的加剧，老年人肥胖患病率从13%增长到20%，预计未来将持续上升。超重和肥胖与已知肥胖相关并发症的患病率升高之间存在着明显的相关性，对老年人的疾病演变及死亡风险构成了不容忽视的影响，已成为重大的公共卫生问题。
本文旨在从多方面探讨老年人肥胖所面临的问题及可能的解决方案，包括肥胖流行病学、科学的体重评估方法、肌少性肥胖问题，以及老年肥胖管理的策略。通过对这些问题的梳理和阐述，我们期望能为老年超重和肥胖管理提供更为全面、科学的指导建议，进而助力改善老年人的健康状况和生活质量。
一、流行病学资料
老年超重和肥胖患病率近几年在全球呈持续上升趋势。美国的全国健康与营养调查的数据显示从2015—2018年，肥胖的总体患病率呈现翻倍增长趋势，高达到41.1%。而1988—1994年期间仅为22.9%。这一增长趋势在各个年龄段中都表现明显，尤其是65岁及以上的老年人。具体来说，65～74岁年龄组的肥胖率从25.5%增长到44%，75岁及以上年龄组从16%上升到34%。中国的老龄化速度比其他中低收入国家快得多。截至2020年底，超过18.7%中国人(2.64亿)年龄在60岁或60岁以上，而这一比例预计在2040年将增长至28%。男性超重和肥胖的患病率在中年达到峰值，女性超重和肥胖的患病率分别在65～69岁和在70～74岁两个年龄段达到峰值。另一项研究发现，在50岁以上的成年人中，较低的社会经济地位、基础教育水平、社会阶层和较高的经济困难程度，都与更高的肥胖率相关。此外，60岁以上的成年人中，农村地区的肥胖率高于城市地区。
二、老年人群中肥胖相关健康威胁
1．肥胖可增加老年人群疾病相关残疾率、死亡率及疾病负担：
一项涉及36 611例66至81岁女性的长期健康研究发现，腰围超过88 cm的女性在85岁时发生残疾的风险显著增加。其中有25%的人群在85岁时出现残疾，而腰围较小的女性中这一比例仅为14%。此外，高体质指数(BMI)还与发生癌症、心血管疾病事件以及糖尿病风险的增加有关。在中国肥胖人群中，糖尿病前期、血脂异常和高血压在超重和肥胖人群中普遍存在。脂肪肝的患病率非常高(81.8%)。在60岁、70岁和80岁的男性和女性群体中，抑郁症的患病率与BMI指数同步上升。研究还发现，65岁以后发生超重或肥胖的老年男性，其终身医疗保健费用比体重正常的同龄男性要高出6%～13%。
2．老年人肥胖悖论：
老年体重增加和脂肪分布改变是一种自然衰老的表现，也是一种生理适应的过程。关于老年肥胖悖论，研究显示，过高或过低的BMI都与慢性疾病风险和死亡率的增加有关。Ma等在2021年的研究中指出，BMI与全因死亡率之间存在U型关系，当BMI高于25 kg/m2或低于18.5～20 kg/m2时，死亡率风险增加，同时，一级肥胖(BMI在30～34.9之间)会使65岁以上的男性和女性的死亡风险增加40%～60%。一项基于中国老年健康影响因素跟踪调查的研究发现，在中国80岁及以上的老年人中，超重或轻度肥胖与死亡风险降低相关。具体来说，与正常体重相比，超重和肥胖的老年人在全因死亡、心血管疾病死亡和非心血管疾病死亡风险有所降低。该研究纳入了27 026例中国高龄老人，平均年龄为92.7岁，并进行长时间的追踪调查。结果显示，BMI与各类死亡风险之间呈倒J型关系，即在超重和轻度肥胖范围内，BMI的增加与死亡风险的降低相关。肥胖悖论的产生可能与简单以BMI为人体评估标准有关，因BMI无法描述肌肉、脂肪和骨骼组成的身体成分，也不能反映体内脂肪的分布情况，如内脏脂肪、皮下脂肪或异位脂肪。尽管存在老年肥胖悖论的现象，但并不意味着肥胖对老年人完全无害。
三、肥胖评估
体重测量是人体测量的一种简便而实用的方法。根据世界卫生组织标准，肥胖的定义仍基于BMI测定，同时采用腰围(WC)和腰高比(WHtR)作为评估腹部肥胖的指标。
BMI是评估肥胖的一种简便且广泛应用的指标。它可以作为相对权重的参考。然而，BMI的一个主要限制是它不能同时反映低肌肉量和高脂肪量的身体成分。因此，在老年人中，单纯依赖BMI作为衡量标准可能会产生误导，并可能忽视某些疾病的发生风险。所以为了弥补BMI的这一局限性，引入了WC和腰臀比(WHR)作为补充指标。
WC是评估成人内脏脂肪的一种简便有效的人体测量指标，并且与体脂百分比(BFP)具有良好的相关性。WC被视为代谢综合征的重要指标之一，且与全因死亡率和心血管死亡率密切相关。然而，WC的测量方法尚未统一，而且在BMI超过35 kg/m2的受试者中测量难度较大。此外，WC还受到性别、年龄和种族等多种因素的影响，且无法区分内脏脂肪和皮下脂肪。
WHR被视为评估内脏脂肪含量的一个指标。世界卫生组织建议，女性WHR的临界值为0.8，男性为1，并且以此作为中心型肥胖的判断标准。然而，使用比值有时会导致信息丢失，因而并非作为评估内脏脂肪的最佳方法。尤其在BMI大于35 kg/m2时，误差可能会更大。
与BMI相比，WC和WHR与心血管疾病(CVD)死亡率的相关性更高。一项研究显示，WC、WHR与BMI之间存在高度相关性，这意味着高WC和高WHR可能不仅仅是由高脂肪量引起的，还可能与高肌肉量有关。因此，目前这些人体测量指标是否足以作为评估老年肌肉减少型肥胖的独立指标尚不明确。此外，中国肥胖症防治指南还提倡使用影像学技术和生物标志物来评估肥胖相关的并发症风险，以便制定更加精准的治疗方案。
四、肌少性肥胖
2022年《ESPEN-EASO联合发布新专家共识：肌少症性肥胖的定义和诊断标准》试图建立肌少症性肥胖的全球统一定义与诊断标准：肌少症性肥胖是肌少症和肥胖同时存在的，其典型特征是身体成分随年龄增长而发生变化，具体表现为肌肉量的减少和脂肪量的增加，同时伴随着肌肉力量和体能的降低。这一现象在老年人群中尤为常见，各项研究显示，老年人群中肌少性肥胖的平均患病率在5%～10%之间，由于肌少症和肥胖的定义标准及诊断界值的不同，所以这一数据存在较大的差异。
目前研究提示当老年人身体总脂肪量增加，尤其是内脏脂肪的堆积，以及骨骼肌、肝脏和骨髓中的脂肪浸润，这些因素可加速与年龄相关的肌肉组织的进行性退化。肌肉量的减少可能会降低能量消耗和减缓新陈代谢。随着肌肉力量的减弱，体力活动变得更加困难，就往往导致人们更倾向于久坐不动，进而加剧了肥胖问题。另一方面，肥胖本身也会引发慢性炎症、胰岛素抵抗以及限制体力活动，这些因素会发生协同作用，从而进一步加剧年龄相关的肌少症。肌少性肥胖不仅导致身体机能的减退，还增加了心血管疾病的发病率和患病率。所以我们要重视年龄相关的肌少症并将其积极纳入老年超重和肥胖管理策略中。
五、老年肥胖的防治
1．老年肥胖体重管理原则：
随着年龄的增长，老年人普遍面临着骨密度降低、肌肉含量减少、身体功能下降以及代谢紊乱等多重健康问题。体重管理对于老年人来说，不仅关乎外在形象，更直接关系到健康和生活质量。关注健康结局的减重策略有助于减轻关节负担、改善心肺功能、降低慢性病风险，并提升整体健康水平。因此，老年人的减重治疗宜缓不宜快，宜少不宜多。同时饮食以提高营养密度为主，高龄老年人还要考虑重要微量营养素缺乏等问题。运动以适量有氧运动为主，适当增加耐力运动，并且避免减重过程中体重显著下降。同时积极治疗原发病及伴发病，防止体重反复和病情进展。因此，制定适合老年人的减重管理计划需要更加细致和个体化，必须考虑到特殊需求和限制。
2．老年肥胖体重管理措施：
1)生活方式干预：虽然生活方式干预通常被视为首选治疗方法，但在老年人中实施可能面临诸多限制和挑战。在制定干预方案时，必须充分考虑老年人的共病、功能衰退风险和虚弱状态。但是目前中国尚缺乏公认的广泛用于肥胖管理的生活方式干预方案。
2)运动干预措施：可能包括①抗阻训练：使肌肉对抗重量或力量(如膝盖伸展、卧推)的运动，推荐1～3组，每组8～12次重复，每周2～3 d，重复次数最多为1次的60%～80%；②有氧训练：如跑步、骑自行车，每周3～7 d，以最大心率的60%～75%进行20～60 min/次；③平衡训练：强调静态和动态姿势的训练(如脚跟到脚趾走路、单脚站立)，包括1～2组/次，3～7 d/周。不同的运动类型可以以特定的组合和强度进行(表1)。有研究发现有氧和阻力训练相结合可有效改善肥胖老年人热量限制时的功能状态。
治疗肥胖的饮食干预措施通常包括减重所必需的热量限制。根据美国营养学会和肥胖学会关于老年人肥胖的联合立场声明，饮食方案通常包括均衡的营养结构(约30%的能量为脂肪，50%为碳水化合物，20%为蛋白质或至少1.0g/kg蛋白质/d)，能量限制(每天热量摄入减少500～750 kcal)，在6个月内可实现约10%的体重减轻。饮食方案需提供多种维生素和矿物质，包括钙1 500 mg /d和维生素D 1 000 IU/d，以确保满足营养需求。该减重方式与肥胖相关的心脏代谢风险降低有关。其他饮食方案(如间歇性卡路里限制、地中海饮食、高蛋白饮食)在老年人群减重的效果及获益目前正在研究中。总之，老年人群减重的生活方式干预应将饮食干预与行为策略(如目标设定、自我监控)相结合，采用不同运动方式(有氧、阻力和平衡)和热量限制的组合干预方案。
药物治疗：当进行生活方式干预效果不佳时，建议权衡获益风险比后，进行药物减重。目前获得国家药品监督管理局批准用于减重的药物有：奥利司他、利拉鲁肽3.0 mg、贝那鲁肽、司美格鲁肽2.4 mg(表2)。
如前所述，老年肥胖相关的心血管死亡率明显增加。2023年美国心脏协会强调心血管、肾脏和代谢综合征应进行全生命周期的管理，心血管-肾脏-代谢综合征采用具有多重作用靶点的整体治疗策略(表3)，从而产生协同作用，改善患者预后。
然而在上述药物的临床研究中，老年人群样本有限。虽然在事后分析中，在减肥和代谢益处方面的疗效似乎与年轻人群相似，我们仍需重视老年人群的获益风险比，特别是对于75岁以上的人群，需要个体化治疗。密切观察患者的反应，并根据需要进行剂量调整。同时，老年患者体重减轻可能会影响药物在体内的代谢和半衰期。因此，在临床上用药应密切监测患者的体重变化，并根据实际情况做出相应调整。
传统中医药的应用：包括针灸、按摩推拿及经络埋线和中药等。其机制可能包括抑制食欲、减少内源性脂质的合成和外源性脂质的吸收、促进脂质的氧化和消耗，以及改善代谢等。目前中医药疗法的长期有效性和安全性证据很少。
远程医疗＋人工智能可以协助医生提供可持续性和精准化的治疗方案。人工智能可以分析患者的个人信息，包括年龄、性别、体重、身高、活动水平、健康状况、饮食习惯等，最终生成个性化的评估报告。该报告可以帮助医生更好地了解患者的健康状况，并制定适合患者的减肥方案。生成式人工智能可以根据患者的个人情况和减肥目标，提供实时反馈和建议，帮助患者改变饮食和运动习惯。例如，当患者摄入过多卡路里时，人工智能可以提醒并建议患者调整饮食结构，为患者提供个性化的减肥指导。此外还可以提供情感支持和鼓励，帮助患者克服减肥过程中的困难。
六、老年体重管理的展望
未来，我们仍需进行更多针对老年人的大型随机临床试验，全面评估治疗方案的有效性与安全性，进一步深入研究老年肥胖的病理机制，并为临床实践提供科学指导。未来研究目标应致力于确定老年人肥胖的诊断标准，以实现更精准的诊疗和老年超重肥胖体重管理(图1)，重视肥胖长期管理的有效性和安全性，保障老年患者能持续、安全地控制体重。
▲图1老年超重肥胖体重管理小结
对于已批准的药物和手术方法，我们需要聚焦老年患者的特殊需求和治疗效果。除了减肥效果外，还应综合考虑身体成分的变化、肌肉力量和骨密度等重要指标。这将有助于我们更全面地评估治疗方法对老年患者的影响，从而为他们提供更为个性化的治疗方案。此外，利用人工智能技术，如机器学习，建立风险预测模型，精准预测老年人体重管理需求和风险，进一步推动个体化治疗，有望提升老年患者的生活质量和治疗效果。
本文编辑：高超 潘麒羽
