焦虑症是当今社会发病率较高、社会负担较大的常见精神障碍，是一种以持续焦虑情绪、紧张或惊恐不安为主要表现，或伴有自主神经功能紊乱、肌肉紧张以及躁动不安等躯体症状的神经疾病。该病严重影响患者生活质量。目前西医的治疗手段主要是心理、药物或二者联合治疗，但重症患者往往疗效欠佳，且该类西药有引起嗜睡、疲劳、依赖甚至成瘾、记忆力下降等副作用。 全国名中医、中日友好医院主任医师史载祥在临床上辨证论治此类疾病，往往能较快改善患者焦虑症状，缓解病情，其常用的治法之一便是升陷祛瘀法。他基于多年临床经验提出了大气下陷、瘀血阻络的致病理论，并针对此病机拟升陷祛瘀法，创制升陷祛瘀汤、升陷愈消方等系列经验方，广泛应用于焦虑症的治疗，效果显著。 病因病机 早在殷商末年成书的《周易》中已载“我心不快”与“神而明之，存乎其人”，指出了心与神的关联，这一理论在《黄帝内经》中随着“心主神明”“心主血脉”的提出走向了成熟。其中的神明包括人的思维、情志、精神、意识等形于外的表现。《黄帝内经》述“血气者，人之神”“血者，神气也”，《难经集注》曰“人心有所思慕，脉亦结”，《景岳全书》载“情志之郁则总由乎心”，《证治准绳》载“夫心统性情……脏乃应而心虚矣”……基于这一系列理论支持，当代中医学者提出了“双心”理论。 人有五脏化五气，以生喜怒忧思恐，而人体气血的充盈程度，能够影响人的精神、神志。若心气虚弱，统御五脏六腑气血的能力下降，易引发不寐、郁病、脏躁等精神疾病。而心居上位，《灵枢》曰“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，即宗气贯注于心脉，以推动气血运行周身。而当代虽物质丰富，但生活节奏快，饮食不节、嗜酒吸烟、过劳过逸、精神暗耗等均可导致大气损耗，日久虚极下陷，不能正常地推动气血运行，必然引起血行迟滞，瘀血内阻。基于这一理论，史载祥提出了心脏所导致的疾病可从气陷血瘀论治。气陷血瘀理论最初用于冠心病、心律失常、心力衰竭等疾病，但史载祥在大量临床实践中发现，这一理论应用于治疗情志类疾病如焦虑症等，临床精确辨证、灵活应用，也可取得良好疗效。 治则治法 中医素有“养心安神”这一说法，心气血不足、不能养神所导致的一系列精神疾病，均需要养心以祛病。史载祥以其丰富的临床经验，对此病提出独到见解，运用大气下陷理论认识其病机，结合病患情绪致病特点，采用升陷祛瘀法，配合心理调适，抓准病因病机，双管齐下，取效甚捷，也为情志致病的诊治开辟了一条新的道路。 史载祥自拟升陷祛瘀汤作为基础方，原方组成及常用剂量为：生黄芪30g，山萸肉15g，党参20g，知母15g，三棱12g，莪术15g，升麻10g，柴胡10g，桔梗10g。方中生黄芪为君，补气、升气。臣以党参补脾气，益后天气血生化之源；山萸肉补肾之元气，又能收敛耗散之气；三棱、莪术破血祛瘀。佐以柴胡、升麻升气举陷，以知母性凉制黄芪之性温。桔梗为使，引药上达胸中。诸药合用，使大气得充、气陷得举、胸阳得展、气血畅通。升陷祛瘀汤适用于大气下陷之气虚较重者，如冠心病、扩张性心肌病、心绞痛、心衰、慢性阻塞性肺疾病、肺不张、肺纤维化、间质性肺炎等呼吸及循环系统多种疾病，以及焦虑症等精神情志类疾病。 在升陷祛瘀汤的基础上，又衍生出升陷愈消方，即升陷祛瘀汤去柴胡、桔梗、升麻，加消痰生津、软坚散结之僵蚕30g、苍术30g、鸡内金15g、天花粉30g、蒺藜15g而成。升陷愈消方较之升陷祛瘀汤，更适合湿热中阻、气阴两虚之糖尿病患者，或焦虑症见上述证型者。 典型医案 案一 高某，女，17岁，2012年11月22日初诊。主诉：发作性胸闷、心悸、乏力半年，加重2个月。患者既往体健，平素内向、易紧张、爱发脾气；1年前进入高中后学习紧张，导致压力较大；近半年出现发作性胸闷、心悸、乏力，发作时伴头晕、肢冷、汗出、面色苍白、呼吸急促、不能站立，发作前无明显诱因，每次发作持续约1小时，休息后可自行缓解，发作地点均为学校；近2个月发作较之前更为频繁，平均每周发作1次，发作时曾多次于当地医院就诊，理化指标均未见异常。刻下：脉沉细短，舌质淡暗，苔薄白。 诊断：西医诊断为焦虑症、惊恐发作，中医诊断为郁证（大气下陷、瘀血阻络）。 处方用升陷祛瘀汤加减：生黄芪30g，柴胡10g，升麻10g，桔梗10g，知母15g，山萸肉15g，三棱15g，莪术20g，生牡蛎30g，白蒺藜15g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。嘱家属和患者注意调节情绪。 12月1日二诊：10天内症状发作2次，每次持续时间明显缩短，安静休息约20分钟即可自行缓解。效不更方，前方继服30剂。 2013年1月7日三诊：偶感轻度胸闷不适，胸闷、心慌未发作，已恢复正常生活、学习。嘱继续心理调适。后随诊未再复发。 按 陈士铎《本草新编·十剂论》言：“怯之意虽出于胆，而怯之势实成于心。”该患者之病情由学习紧张、压力大引起，西医诊断为焦虑症、惊恐发作。紧张学习本就暗耗心血，而压力大、精神紧张，导致肝木不疏，更克脾土，致气血生化不足，心之气血不足，胸中气陷，神失所养，故见胸闷、心悸、乏力、脉沉细短、舌质淡暗等气陷血瘀之征象。故以升陷祛瘀汤加减而病速去。 史载祥认为，焦虑症中的惊恐发作症状表现多样，但以胸闷、气短甚至不能接续、心悸、乏力、汗出为突出，发作时不能活动，须安静休息方可缓解。该病发作迅速，症状变化快，结合现代精神科认识其病因，应与焦虑情绪有关，符合胸中气血失调的特点，结合脉证，当属大气下陷、瘀血阻络。 案二 周某，男，55岁，2023年3月3日初诊。主诉：头晕2个月，伴恐惧感、视物不清1个月余。2023年1月10日散步时突发头晕、胸闷、心悸，自觉心跳加快，伴大汗、周身乏力、恍惚感，无呼吸困难，赴急诊科就诊后症状缓解。时患者父亲病故，患者对死亡心生恐惧，有自杀倾向，畏惧接见外人。2月4日患者出现发作性视物模糊，伴有朦胧、恍惚感，似有幻觉，数分钟后自止，此后每日发作2次，西医考虑为焦虑状态，予口服奥沙西泮治疗。刻下：发作性视物模糊、朦胧恍惚感，心烦易怒，头晕，自汗，盗汗，时需更换衣物，哈欠频作，下肢乏力，睡前尿频，大便日1次、质黏，纳少，口干，眠差多梦。舌淡红，舌质干，苔根薄黄腻，舌底络脉粗，脉弦滑。 诊断：西医诊断为焦虑状态，中医诊断为郁证（气陷血瘀、痰瘀热交阻、气阴两虚）。 处方予升陷愈消方、半夏白术天麻汤合栀子豉汤加减：黄芪30g，党参15g，知母15g，酒萸肉15g，醋三棱10g，醋莪术15g，醋鸡内金15g，炒蒺藜15g，天花粉30g，炒僵蚕30g，炒苍术30g，益母草15g，法半夏15g，天麻20g，栀子15g，淡豆豉30g，绵萆薢30g，土茯苓60g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。 3月17日二诊：恍惚、朦胧感减轻，疲劳哈欠、自汗改善，纳增，盗汗已止，对死亡恐惧感仍明显存在，意志消沉，思考死亡时伴颤抖，30分钟可自止，眠可，夜间自觉阵发性心下悸动。舌红略暗，苔薄黄腻，脉弦滑。处方用升陷愈消方、川连茯苓汤合甘麦大枣汤加减：黄芪30g，党参15g，知母15g，酒萸肉15g，醋三棱10g，醋莪术15g，醋鸡内金15g，炒蒺藜15g，天花粉30g，炒僵蚕30g，炒苍术30g，益母草15g，黄连10g，茯神30g，麦冬12g，远志10g，通草10g，黄芩10g，炙甘草10g，生姜15g，大枣15g，萆薢30g，浮小麦30g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。 3月31日三诊：总体精神面貌明显改善，视物模糊明显改善，仅晨起易恍惚，悲观情绪时现，笑容增加，声低气怯、疲劳亦改善，步履矫健，面色转光泽，生活、工作得以逐渐恢复，不畏惧接见外人，畏惧吵闹环境，口干、纳差改善，晨起觉心悸，午睡眠浅，夜间1~3点易醒，醒后20分钟即可入睡。舌暗胖，舌略颤抖，苔中薄黄，少许涎沫。处方用上方合血府逐瘀汤加减：黄芪30g，党参15g，知母15g，酒萸肉15g，醋三棱10g，醋莪术15g，醋鸡内金15g，炒蒺藜15g，天花粉30g，炒僵蚕30g，炒苍术30g，益母草15g，黄连10g，茯神30g，麦冬12g，远志10g，通草10g，黄芩10g，炙甘草10g，萆薢30g，浮小麦30g，桔梗10g，柴胡10g，枳壳15g，生地15g，赤芍15g，川芎15g，阿胶10g（烊化），川牛膝10g，桔梗10g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。 后门诊随诊进一步治疗至2023年7月，患者视物模糊已愈，已减服奥沙西泮，汗出明显减少，胸闷气短、心悸、头晕头胀偶作，发作时心率、血压未见异常，夜间睡眠可，夜间憋醒已消失。 按 该患者属认真审慎之人，对身体健康过度关心，生活工作中思虑过度，暗耗心神，久之心脾两虚。心脾受损，胸中大气生化不足、运行失常，不能正常发挥推动气血运行的功能，导致血脉瘀滞、气息失调。病久则大气虚极下陷，又或患者时时担心、恐惧发病，“恐则气下”，更致大气下陷，失其之职，故而出现头晕、胸闷、心悸、乏力等症状。故治以升陷祛瘀之法，方中气血双调，寒温升降配伍佐治精当，诸药合用，则大气得充、气陷得举，气行血畅，诸证自消。 本文摘自中国中医药报，作者邵明晶/中日友好医院，刘莹莹/北京市朝阳区中医医院