据估计，43%～83%的气管切开患者有吞咽障碍症状，通常表现为误吸。喉部肌肉的废用萎缩，反射性咳嗽迟钝，本体感觉减弱，喉部抬高受限，声门下压力缺失，压迫近端食管的气囊以及长期使用麻醉剂的残余影响，都是气管切开患者误吸的原因。鉴于这些因素的复杂性，评估气管切开患者误吸的客观方法尚未明确，因此难以评估其真实发生率。
有几种试验可用于客观评价吞咽，包括纤维内窥镜下吞咽功能检查（FEES）、吞咽造影(VFSS)以及蓝色染料试验，这些试验具有不同的敏感性，特异性和预测价值。本文就蓝色染料试验溶液的安全性与结果的准确性进行探讨。
· 一、蓝色染料试验 ·
最初的伊文斯蓝（Evans blue）染色试验：由Cameron等人于1973年提出的，用于评估气管切开患者的吞咽情况。操作步骤为通过在患者舌中后部每4小时滴4滴1%的伊文斯蓝染料溶液，然后在48h内通过气管切开管进行抽吸，观察吸引出的分泌物中是否存在蓝色染料。
改良蓝染料试验（Modified Evans Blue Dye Test, MEBDT）：改良的伊文斯蓝染色试验与原来的试验相比有轻微的变化，除了简单地给予含有蓝色染料的滴剂外，改良的伊文斯蓝染料试验还涉及食品材料的管理，如冰、液体或浸渍亚甲基蓝的糊状物。
·二、操作流程 ·
MEBDT在国内外应用广泛，但由于缺乏具体的操作标准，医疗工作者对于 MEBDT流程的把控不同。
在相关研究中[2]，具体的操作步骤包括：
①将患者置于半坐位，从气管切开管和声门下通道内吸出分泌物，最后将气管造口气囊放气。
②将3ml的水与2ml的亚甲基蓝混合，得到5ml的液体(而不是原来Evans试验的4滴)，用注射器将5ml注射到舌头的中后三分之一处，然后要求患者吞咽。
③记录了以下体征和症状:早/晚咳嗽，声音改变，窒息，脉搏血氧饱和度下降3点或更多，通过气管造口管出现蓝色痰液。
④如果没有咳嗽或自发分泌物，则每隔15min通过气管切开口吸痰，持续1小时，并在全室照明下，在白色背景下检查获得的样本是否有蓝色变色。
⑤如果通过气管造口插管获得蓝色染色物质的证据，则认为MBDT阳性，若24h内吸出的气切口分泌物有无出现染料，则认为MBDT阴性。
· 三、蓝色染料试验的准确性 ·
MBDT作为判断气管切开患者的有无误吸的手段之一，简便易行，大大减少了放射性、有创性评估手段的介入，在既往的研究表明，通过以FEES作为标准参考方法，估计吞咽困难的发生率。计算MBDT检测的敏感度、特异度、阴性预测值和阳性预测值，结果表明改良亚甲基蓝试验的特异性高，但敏感度较低，阳性的预测价值远高于阴性的的预测价值，因此，MBDT的阴性时不能判断为不存在误吸。同时也没有足够的证据支持或MEBDT作为吞咽障碍唯一的筛查工具。
有几个因素可以解释MEBDT缺乏灵敏度，主要包括
· 3.1 气囊上残留·
残留在声带下方但在气囊上方的染色分泌物(即使放气)没有检测到会影响MEBDT的结果。已经提出了几种替代方法来检测它们。
一种方法是使用内窥镜通过气切口向上弯曲观察气囊上是否有残留；
另一种方法是通过声门下吸引来吸出分泌物；
最后，也可以通过逐渐增加进食量的重复测试来减少假阴性结果
· 3.2 误吸量(微量vs大量)·
Brady等采用影像透视和MEBD同时对20例患者进行了研究。他们将患者分为两组:一组只有轻度(微量)误吸，另一组有严重误吸。结果发现，严重误吸患者的敏感性为100%，轻度误吸患者的敏感性为50%。从这些数据可以得出结论， MEBD对那些疑似严重误吸的患者最有效。
· 3.3 染料浓度（过浓VS过稀）·
染料浓度过稀，容易被口咽部累积的分泌物稀释，经气切口抽吸难以得出真实结果。染料浓度过浓，随正常分泌流通过气道得出假阳性结果的几率更大。因此，在进行蓝色染料试验时，若使用果绿 ，染料浓度比例为1g染料：30mL水；若使用亚甲蓝溶液，含量需低于2%，一般为1%。
·四、蓝色染料试验的安全性 ·
亚甲基蓝的医疗用途存在很大争议。
亚甲基蓝(MB)是一种化学活性的合成染料，已在医学领域应用了一个多世纪。它具有多种药理特性，是抗氧化剂、单胺氧化酶抑制剂、胆碱酯酶抑制剂、记忆改善剂、神经保护剂、抗菌剂和鸟苷酸环化酶抑制剂。美国食品药品监督管理局(FDA)和欧洲药品管理局(EMA)分别于2016年和2017年批准使用5mg/mL氯甲基硫铵(Proveblue®)作为静脉注射溶液治疗成人和3个月以上儿童的急性高铁血红蛋白血症，推荐剂量为1-2mg/kg体重。这是FDA和EMA唯一注册的MB适应症。
目前还没有关于MB作为药用染料或食用染料用于口服的共识文件。2003年，FDA禁止其使用，因为有报道称，在肠渗透性改变(脓毒症)患者的肠内制剂中使用它会产生不良反应，因为它可能被吸收到血液中。在欧洲，认为亚甲基蓝的影响不是绝对性的，因此尚未实施禁令。
最近的一项系统综述中亚甲基蓝口服给药造成严重急性事故并不常见。MB相关的非严重不良事件是轻度的，自限性的，并且呈现剂量相关的趋势，因此少量MB作为食物是安全的[3]。
· 五、临床操作过程中常遇见的疑问 ·
Q1
吞咽时气囊需不需要放气？
相关研究对比了不同气切套管内径、气切套管外径、气切套管类型、气囊充气状态和堵管状态时MEBDT的准确率，结果表明在气囊放气状态下比在气囊充气状态下进行测试更准确。在吞咽过程中，气切口应封堵，以保持最接近正常生理状态的声门下压。因此气囊应该放气，一方面恢复正常的声门下压，另一方面气囊放气也避免了这种气囊压迫导致的干扰。
Q2
进食颜料食物后需要监测多长时间？
因为染料可能在气囊上、会厌谷以及梨状隐窝残留，因此若当即抽吸出的分泌物无染料，可1h内每隔15分钟向气管造口管中吸痰，过后仍需监24h内气切口分泌物有无出现染料。如果MEBDT监测24h内有无出现染料，可排除因染料残留于会厌谷、梨状隐窝等导致的假阴性结果；若监测时间超过24h抽吸出的染料可能是由于正常分泌流的重力影响和保持气管湿润所导致。
Q3
亚甲基蓝溶液可以用其他食用色素代替吗？
有人建议使用牛奶和黄布丁或蓝色和绿色食品色素来替代MB，以增强FEES期间食团运输的可视化。然而，这些物质并不一定是MB的优质替代品。首先，乳制品不适合乳糖不耐症或牛奶过敏的患者；
第二，市场上可以买到的食用色素没有任何关于医疗安全的信息。没有科学证据证明食用色素是安全的[7]。
Q4
可以用有色食物代替吗？
在陈泗萍等人相关研究中采用紫红色火龙果汁评估气管起开患者的吞咽功能后。采用紫红色火龙果汁行洼田饮水试验，口服5ｍl/次,评估误吸、呛咳、感染、过敏发生率。在我们临床实际操作过程中，对于气切患者，予5-20ml红色火龙果汁代替果绿也可以在检测过程中起到显色的作用，对于明显误吸的患者作出初步的判断。但红龙果的粘稠度、进食量、敏感度与特异度等尚无明确的标准。
Q5
进食量选择多少合适？
MEBDT尚无特定的一口量标准
※初始的Evans试验的需要埃文斯蓝染料4滴
※目前有学者在进行MEBDT时测试的稀流质一口量通常为1～15mL，分别从 1、3、5、10、15 mL逐级递增进行测试
鉴于FEES评估使用的一口量是5mL ，利于评判误吸程度 ，因此建议用50毫升注射器连续增加5、10和15毫升的体积放入患者口腔。以5ml作为测试不同体积和浓度的程序中使用的最小体积。
Q6
如果结果是阳性我们需要做什么？
染料试验阳性需要针对性的预防误吸的发生，包括：
①如患者为金属气管套管或不带声门下吸引的塑料气管套管，请耳鼻喉科会诊，更换为带有声门下吸引的塑料气管套管，并将气囊注气，防止经口腔分泌物及食道返流误吸
②检测气囊压力8h/次，及时调整压力维持在 25-30cmH2O
③间断进行声门下吸引，根据吸引量调整吸引的频次，在为患者进行体位调整之前需要将声门下分泌物抽吸干净，防止体位改变造成气囊位置变化出现误吸。
④病情允许抬高患者床头30-45度防止胃内容物返流致误吸
⑤尽量采用留置鼻肠管或胃空肠管造瘘进行喂养，防止食物返流
⑥肺部感染、痰液较多的患者，使用肺部廓清技术有效排痰，根据痰培养合理使用抗生素
⑦吞咽治疗师进行吞咽训练
⑧使用带有冲洗及吸引功能的牙刷为患者每日刷牙及清洁口腔。
· 总结 ·
MEBDT通常具有更高的特异性值，因此在排除吞咽障碍方面似乎更好。此外，需要强调的是MEBDT的低灵敏度。因此，临床医生应谨慎使用MEBDT筛查程序，因为它有较高的假阴性结果。
对于吞咽功能障碍患者的饮食建议和补偿性吞咽安全策略不应仅基于MEBDT的结果，而应始终与VFSS或FEES一起跟进。当MBDT为阴性时，则应进行FEES检查以排除吞咽困难。
· 参考文献 ·
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