肺是充满空气的器官，超声波进入时会发生全反射，因此过去肺部是超声检查的的禁区，直到1992年Daniel A.Lichtenstein发表了第一部关于肺部超声的著作，肺部超声的才逐渐开始在临床广泛的应用。虽然肺内充满了空气，但是肺泡与肺泡之间仍有大量的间质组织，它们之间声阻差异大，因此。超声波在肺泡与其他组织的交界面上产生大量反射----即伪影，而通过对这些伪影的综合分析判断，对肺部疾病做出诊断与评估。
图1 不同疾病的超声影像
·一、正常人群的肺部超声征象 ·
在正常通气的肺中，胸膜线将是LUS能看到的唯一结构，也是肺部超声检查的基础。胸膜线是软组织(富含液体)的胸壁和肺组织 (富含气体)的交界,即肺 -胸壁交界。胸膜线表现为高回声、细长而水平的线，随着呼吸前后移动，这是呼吸周期中内脏胸膜对胸膜壁层运动的结果。当探头垂直与上下肋进行检查时（纵切），图像上可显示上肋骨和下肋骨和它们之间的胸膜线。
图2 上下肋骨(红色箭头)和胸膜线(蓝色箭头)
上下肋骨结合胸膜线的在整体上结构所形成的征象称为的“蝙蝠征”。
图3 蝙蝠征：(白色箭头)由形成翅膀的两根肋骨和形成蝙蝠躯干的胸膜线组成
在肺超声图像中有部分线条彼此等距，与探头的距离等于胸膜线与探头之间距离的倍数的水平线性伪影称为“A线”，A线是由高度反射界面形成的全反射（声波在探头跟胸膜之间反复反射，所以彼此之间的间距是相等的，而离探头的远近代表着反复反射的声波先后到达探头的时间）。
图4 彼此等距的A线，由声波在探头与胸膜间反复反射形成
A线的存在代表着检查的肺区含有大量的气体，见于正常的肺组织，也可见于气胸、肺大泡等患者。
·二、异常肺超征象 ·
当肺内气体和液体之间的比例逐渐减少,肺部病变或逐渐由正常气化的肺组织变为轻度间质水肿、重度间质水肿乃至肺泡水肿,或从局灶至弥漫,最终发展为实变时，此时全反射的现象减少，A线消失，取而代之的是超声波在小直径的气体与周围的水和组织混合产生的一种振铃伪像。称为B线。可见于肺间质性的炎症、肺水肿、肺纤维化等疾病。
图5 肺间质液体增多时的超声征象-B线
B线的主要的特征包括：
1)总是从胸膜线发出;2)清晰的激光样直线;3)像胸膜线一样高回声;4)无衰减;5)随着肺的滑动而移动;6)长度一直延伸到屏幕的边缘;7)A线消失·三、肺部超声的检查方法 ·
临床常用的肺部超声的检查方法包括床旁急诊肺部超声检查（bedside lung ultrasound in emergency，BLUE）方案和通过肺部超声进行液体管理流程（Fluid Administration Limited by Lung Sonography，FALLS）。
BLUE方案是一种利用肺超诊断急性呼吸衰竭(肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺病、哮喘、肺栓塞和气胸)的主要原因的方法。在标准BLUE方案中，有8个标准化检查点。
两只手(大致来自患者的大小)按如下方式按压:上方手小拇指位于锁骨下方，指尖位于胸骨中线，下方手掌位于上方手下方(拇指除外)。
图6 肺部超声Blue方案
1）被称为“上蓝点”的点位于上方手第3、4掌指关节处；
2）“下蓝点”在下方手手掌的中间。这四点大致遵循肺的解剖，尽量避开心脏；
3）后外侧肺泡和/或胸膜综合征(PLAPS)点由水平向后延伸与腋后线的交点；
4）下方手的小拇指边缘为膈肌线，往后延伸与腋中线交点为膈肌点。
图7 Blue方案的实施步骤
国内的王小亭教授在标准的Blue方案的基础上加上了后蓝点（肩胛下线和脊柱旁线），以便于发现肺部重力依赖区的病灶。
下一期主要内容为肺部超声征象所代表的临床意义！
· 参考文献 ·
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[3]Lichtenstein, Daniel. “Lung ultrasound in the critically ill.” Current opinion in critical care vol. 20,3 (2014): 315-22. doi:10.1097/MCC.0000000000000096
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