7月19日，广州市越秀区人民政府网站发布了《越秀登峰“4.8”一般其他伤害事故调查报告》。报告显示，2024年4月8日，广州市越秀区登峰街云泉南路163号大院一临时停车场内发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失80万元。经调查认定，这是一起一般生产安全责任事故。
项目基本情况：项目施工方：杨某某施工队。该施工队负责人为杨某某(广东四知地质技术有限公司法定代表人，在事故中死亡)，由于广东四知地质技术服务有限公司不具备所需的相应资质，杨某某通过中间人杨某找到贵州地质工程勘察设计研究院有限公司南方运营(广州)中心主任叶某某借用该公司资质以贵州地质工程勘察设计研究院有限公司的名义对此项目进行投标，得知中标后，杨某某在既未与建设方签订建设工程承包合同，又未向属地街道进行限额以下小型工程开工备案，未取得施工许可的情况下，即组织了一个施工队临时聘请了3名工人进场施工。
项目建设方：广州市城云运营管理有限公司
项目建设方上级单位：广州市城云运营管理有限公司为广州白云农工商管理有限公司的全资子公司，其日常管理决策由其上级单位广州白云农工商管理有限公司负责。
项目总包中标方：贵州地质工程勘察设计研究院有限公司未就事发项目与杨某某签订授权或委托等相关协议，杨某某非该公司员工，公司收到项目中标通知书后，至事故发生时尚未与广州市城云运营管理有限公司签订合同，也未安排项目后续推进事宜，对杨某某施工队进场开展相关作业不知情。
事故发生经过：2024年3月27日，杨某某组织人员、机械进场，3月28日开始组织挡土墙加固施工，至事故发生当天，杨某某施工队一直在该项目开展施工作业。
2024年4月2日上午，广州白云农工商管理有限公司安全巡查人员曾到事发工地巡查，未就杨某某施工队进场开展施工作业等安全隐患采取措施并督促完成整改环。
2024年4月8日下午，项目工地有四名施工人员在作业，其中杨某某与邓某某为一组操作锚杆钻机造孔加固挡土墙，田某某与易某某为一组给锚杆注浆，两组人员相距大概3-4米远，据现场作业人员反映当时四人均有戴安全帽。
15时43分许，与造孔孔位上方的挡土墙紧贴的砖砌围墙发生局部倒塌，正在开动锚杆钻机的杨某某当时背对挡土墙，受倒塌物的打击向钻机操纵台方向倒伏，一操作杆正好从其右侧脸颊穿入，致其头部受伤。现场其他作业人员立即对伤者施救(见图1)，同时拨打120。15时53分许，120救护车赶到现场，120人员对伤者进行了检查(见图2)，发现已经没有了生命体征，宣告死亡。
事故现场情况：倒塌事故发生地点(见图3)，倒塌物为加固前的原挡土墙紧贴的砖砌围墙砖块，原挡土墙与锚杆钻机相距约1米，死者当时位于其间(见图4)。
原挡土墙为砖墙结构，外侧为紧贴的砖砌围墙，长约100米，高3.5-4米，呈东西走向(见图5)，挡土墙上下均作为停车使用(见图6)。已开工的部位位于原挡土墙东(含外侧紧贴的砖砌围墙)侧段，长约55.15米，高3.5-4米，原挡土墙(含外侧紧贴的砖砌围墙)与地面呈接近90度交角。除局部原挡墙(含外侧紧贴的砖砌围墙)拆除重建外，大部分为原挡土墙(含外侧紧贴的砖砌围墙)外侧施工钢筋混凝土暗梁和挡板的方式进行加固，其中暗梁位置设有锚杆。事发时正在施工锚杆和安装钢筋混凝土的暗梁和挡板部位的钢筋。暗梁锚杆长约6.4米(见图7)，大致按长2.0x高1.5米的间距布设，已造孔的锚杆已完成锚筋体安装，部分尚未注浆(见图8)。
发生事故处原挡土墙(含外侧紧贴的砖砌围墙)高约3.5米(见图9)，以水泥砂浆砌筑红砖建成(见图10)。原挡土墙(含外侧紧贴的砖砌围墙)已有明显的开裂、变形、砂浆不饱满(见图11)现象，挡土墙上部土体有明显开裂现象(见图12)。
发生事故处正在原挡土墙处施工下部锚杆的造孔，孔位离地约0.7米(见图13)。受钻机造孔施工扰动，孔位上方离地约0.98米处的原挡土墙外侧紧贴的砖砌围墙砌体发生倒塌(见图14)，倒塌物约长1.5米x厚0.14米x高1.0米，按1800kg/立方来计算，重约378kg(见图15)。锚杆钻机有一操纵杆已折断，其下有一滩血迹(见图16)。
事故原因分析：(一)直接原因分析：
杨某某与邓某某在原挡土墙处进行下部锚杆的造孔作业，由于孔位周边原挡土墙砌筑砂浆不饱满且已严重的开裂、变形，受钻机造孔施工扰动，导致造孔孔位上方的原挡土墙外侧紧贴的砖砌围墙发生局部倒塌，正在开动锚杆钻机的杨某某当时位于挡士墙与锚杆钻机操纵台之间，受倒塌物的打击向钻机操纵合方向倒伏，一操作杆正好从其右侧脸颊穿入造成二次伤害，这是本起事故的直接原因。
(二)间接原因分析：
1.杨某某施工队无勘察设计施工相关资质;未组织对现场作业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底；未有效识别作业风险，在原挡土墙(含外侧紧贴的砖砌围墙)有倒塌风险的情况下，未有效识别作业风险，采取有效应对措施消除事故隐患，冒险作业;在无勘查设计文件、无施工方案的情况下，擅自组织人员、机械进场并开展挡土墙加固施工。
2.广州市城云运营管理有限公司,未及时与贵州地质工程勘察设计研究院有限公司签订项目合同或协议，未签订安全生产协议;未建立安全风险分级管控制度，对发包项目风险进行管控:在发现杨某某施工队违规开展挡土墙加固施工时，未采取措施有效监督施工队停止作业并完成事故隐患的整改闭环。
3.贵州地质工程勘察设计研究院有限公司,违规将公司资质出借给不具有相应资质条件的个人杨某某以其公司名义参与工程投标。
事故定责：1.杨某某施工队：一是未依法取得勘察设计施工等资质证书的情况下，实际承揽涉事工程并组织施工作业；二是未落实先勘察后设计、再施工的原则，在无勘查设计文件、无施工方案的情况下擅自组织人员机械进场并开展挡土墙加固施工；三是未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除涉事工程存在的事故隐患；四是未按规定对涉事工程从业人员进行安全生产教育和培训，未进行安全技术交底。杨某某施工队对事故负有责任。杨某某施工队负责人杨某某，对事故发生负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，建议不再追究该施工队及杨某某相关责任。
2.广州市城云运营管理有限公司。一是作为项目发包方，未与贵州地质工程勘察设计研究院有限公司签订项目总包合同和安全生产管理协议，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定给予行政处罚；二是未建立安全风险分级管控制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款的规定，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第(四)项的规定给予行政处罚：三是未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条的规定给予行政处罚。
3.贵州地质工程勘察设计研究院有限公司，涉嫌违规将公司相关资质出借给不具有相应资质条件的个人，违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条第二款的规定，建议由区建设水务局依据相关法律法规进行处理。
4.罗某某，事发时为广州白云农工商管理有限公司的物业管理部副部长，负责公司工程及项目的日常管理，未对涉事项目进行必要的资质审验和有效的安全监管及提醒。建议由广州白云农工商管理有限公司按照公司内部有关制度进行严肃处理，并将处理结果书面报告越秀区应急管理局。
5.孔某某，事发时为广州白云农工商管理有限公司副总经理分管安委办、物业管理部，负责公司安全生产有关工作，未有效落实岗位职责。建议由广州白云农工商管理有限公司按照公司内部有关制度进行严肃处理，并将处理结果书面报告越秀区应急管理局。
来源：广州市越秀区人民政府
