胸腔积液是一种常见的病症，可能由多种原因引起。正常情况下，胸膜腔有一层薄薄的液体，起到润滑作用，减少肺部在呼吸时与胸壁之间的摩擦。
然而，一旦发生肺结核、肺炎、细菌感染、病毒感染、心力衰竭、肿瘤等情况，就可能会导致胸腔积液，进而继发感染，甚至压迫肺组织、影响心脏功能。
为了准确评估患者的病情并制定合适的治疗方案，临床中通常会采用一系列检查手段，其中超声和CT扫描是较为常用的两种方法。
在此，我们有幸邀请到鹰潭一八四医院吴珊燕主任，为大家详细解答有关胸腔积液检查与诊断的相关问题，帮助大家深入了解胸腔积液的评估与诊断，助力临床医生提高对该病症的诊疗水平。
专家简介
吴珊燕
副主任医师
鹰潭一八四医院呼吸与危重症医学科科主任
在评估胸腔积液时，为何推荐使用胸部CT和胸腔超声检查？超声引导下胸腔穿刺的优势有哪些？诊断性胸腔穿刺中，哪些检测项目是必要的？
吴珊燕主任：胸腔积液的评估和诊断需要精准的影像学检查。胸部CT和胸腔超声检查各具有独特的优势，能够提供不同层次的信息，从而帮助临床医生更准确地判断胸腔积液的性质和病因。
胸部CT不仅能清晰地显示胸腔内积液，还能够鉴别少量积液与胸膜肥厚。CT扫描可以详细显示肺部膈肌、肺门、纵隔等区域的病变，进一步明确病因，特别是存在肺外疾病或胸膜病变的情况下，CT的应用价值尤为突出。
超声检查则具有更高的敏感度，能够发现早期积液，即便是3～5 ml的微量积液也不易遗漏。
对于超过100 ml的胸腔积液，超声的诊断敏感度则接近100%。超声检查还可以帮助识别积液的包裹情况，提高穿刺的准确性，同时还能显著降低穿刺过程中对其他器官的损伤风险。
在诊断性胸腔穿刺中，必要的检测项目通常包括：
（1）总蛋白和乳酸脱氢酶检测：可以帮助区分胸腔积液的性质，例如漏出液和渗出液。
（2）腺苷脱氨酶检测：腺苷脱氨酶水平升高通常提示结核性胸膜炎的可能性。
（3）细胞分类计数：通过检查胸腔积液中的细胞类型，可以帮助诊断病因。
（4）细胞病理学检查：如果怀疑恶性胸腔积液，应进行细胞病理学检查。60％的恶性胸腔积液可通过细胞病理学检查确诊。
胸腔积液细胞病理显示为何种情况，会怀疑为恶性胸腔积液？恶性胸腔积液的诊断中，如何确诊及明确分型？
吴珊燕主任：恶性胸腔积液的诊断依赖于细胞学检查，当胸腔积液的细胞病理结果显示异型细胞或恶性细胞时，便高度怀疑为恶性胸腔积液。
常见的病因包括肺癌、乳腺癌、血液系统肿瘤、胃肠道肿瘤、妇科恶性肿瘤和恶性胸膜间皮瘤，其中肺癌和乳腺癌是最常见的致病因素，占恶性胸腔积液病例的50%以上。
对于恶性胸腔积液，进一步的免疫组化检测和基因分析可以帮助医生确认肿瘤的具体来源。例如，免疫组化可以通过不通过肿瘤表达的特异性抗体，进而帮助临床医生来诊断肿瘤的类型，如肺癌、乳腺癌还是其他类型的恶性肿瘤。
基因分析则能够揭示肿瘤的分子特征，是否存在特定的驱动基因突变。这有助于明确诊断，指导后续靶向治疗和免疫治疗的选择，从而提高治疗效果并改善患者的预后。
对于不能用常见病因解释的胸腔积液，诊断流程是怎样的？
吴珊燕主任：对于那些无法通过常见病因解释的胸腔积液，通常需要进行更为细致的评估与检查，综合分析患者的病史和临床表现。
在初步分析后，患者通常需要接受X线胸片检查，如果明确发现胸腔积液，接下来会进行胸部CT或超声检查，以确认积液的量、性质和可能的病因。此后，关键的步骤是进行胸腔穿刺，获取积液样本进行进一步分析。
在这个过程中，首先需要判断积液是渗出液还是漏出液。渗出液通常与炎症、肿瘤等疾病相关，而漏出液则往往与心力衰竭、低蛋白血症等血流动力学改变有关。如果积液为漏出液，应针对病因进行治疗。
如果积液为渗出液且病因仍无法明确，可能需要进行胸膜活检，以获取更精确的病理信息。若活检结果仍不能明确诊断，胸腔镜检查将成为下一步常用的诊断手段，它能够提供更清晰的视野和更多的样本，有助于进一步明确病因。
虽然大部分患者的胸腔积液病因是单一的，但在少数情况下，胸腔积液可能是多种病因共同导致的。因此，综合各项检查结果并结合临床表现进行分析，仍然是明确诊断和精准治疗的关键。
多病因胸腔积液的诊断中，如何识别和处理多种因素的共同作用？
吴珊燕主任：胸腔积液的发生可能是多种因素共同作用的结果，尤其在重症患者中，必须综合考虑多个潜在的病因。例如，部分感染性疾病可能会导致胸腔积液，还可能加重其他基础疾病的症状，如心力衰竭。此外，肿瘤患者可能伴随低蛋白血症，这也可能导致胸腔积液的产生。
对于这些多病因导致的胸腔积液，需要从常见的病因排查开始，首先排除心力衰竭、低蛋白血症、胸腔感染等常见病因。如果这些常见病因被排除后，应考虑是否存在其他较为罕见的病因，并通过进一步的检查来确定。
在一些情况下，随着时间推移，胸腔积液的主要病因也可能发生改变。例如，最初由感染引起的积液可能会因心力衰竭的加重而变得更加复杂。因此，在临床管理中，医生需要不断评估患者的病情，综合考虑多种因素对胸腔积液的影响。
对于这些多因素交织的复杂病例，我们通常采用多学科合作的方式，联合心内科、肿瘤科、营养科等科室，共同分析病因并制定综合治疗方案。通过这种方式，能够确保每个潜在病因都得到充分诊断，从而为患者提供更为精准的治疗。
编辑 | 黄瑞
审核 | 李冠妍、孙富康
