急性肺栓塞，全称为急性肺血栓栓塞症（APTE），是我国一种常见且严重的心血管疾病，在美国也是公认的三大致死性心血管疾病之一。
此病具有高危特点，如起病急骤、病情发展迅速，且症状多样、不典型，容易导致误诊和漏诊。一旦发病，患者可能会出现呼吸困难、胸痛、晕厥等症状，严重时甚至危及生命。
因此，为了挽救APTE患者生命，预防潜在致命性栓塞再发，通过抗凝治疗和溶栓治疗来恢复闭塞肺动脉的血流至关重要。
为此，我们特别邀请了江汉大学呼吸医学中心李发久主任就APTE的临床诊疗现状、挑战以及利伐沙班和溶栓治疗的应用进行了深入探讨。
专家简介
李发久
江汉大学附属医院呼吸与危重症医学科主任
硕士生导师
主要方向为：肺血管疾病的诊治，擅长各种肺血管疾病的血管介入治疗，如咯血，肺癌，肺血管畸形，肺动脉高压，急慢性肺栓塞，上腔静脉综合征的介入治疗。
当前APTE的临床诊疗现状以及面临的挑战
李发久主任：目前，APTE在我国乃至全球范围内都是一个相对广泛且非常严重的疾病。过去，它常被视为罕见病，但现在已发现其实并不罕见。该病的特点是起病急促，病情发展迅速，且容易漏诊和误诊。
数据显示，APTE的发病率大约在十万分之40至十万分之120，而其病死率则相对较高，达到了4%~6% 。尤其是急性高危及中高危的肺栓塞，病死率更是居高不下。
然而，根据近年来全球流行病学数据显示，APTE的发病率在逐渐增高。但这并不意味着其真正的发病率有所上升，而是更多的APTE病例被正确诊断出来了。这得益于各位专家的大力呼吁和研究，使得大家对APTE的认识大大提高。原来很多被当作是其他疾病，其实是APTE更多地被诊断出来。
随着诊断率的提高，经过及时治疗，APTE的病死率逐渐降低。然而，由于APTE的症状非常不典型且多样，容易与其他疾病混淆，如心肌梗死导致的呼吸心跳骤停、呼吸衰竭或者其他原因所导致的咯血等，这些疾病相混淆，因而漏诊率比较高。
因此，当患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、循环不稳定、咯血等情况时，医生都需要考虑到APTE的可能性。特别是在不明原因的猝死或呼吸心跳停止的患者中，我们更应警惕APTE的可能性。
利伐沙班作为新型口服抗凝药物，在APTE的治疗中备受关注。在临床上应如何合理应用利伐沙班，以确保患者的安全和治疗效果？
李发久主任：针对APTE的治疗，临床通常采取多种方法，其中首要任务是稳定患者的生命体征，然后采取药物治疗（抗凝药物、溶栓药物）、外科手术和血管介入治疗等。需要强调的是，即使治疗方法众多，抗凝治疗依旧是基础治疗。
当前，抗凝药物种类繁多，如低分子肝素和新型口服抗凝药物等，其中在新型口服抗凝药物中利伐沙班最为常用。
而且在使用利伐沙班时，需严格遵循以下原则：
1.利伐沙班无需与低分子肝素桥接，一旦确诊APTE且患者无抗凝禁忌证，即可采用利伐沙班进行口服抗凝治疗。
2.对于由特殊疾病（如易栓症）引起的肺栓塞，华法林可能更为合适。
3.利伐沙班主要通过肝脏和肾脏代谢，因而肝肾功能不全的患者需谨慎使用，并可能需要调整剂量。
4.在使用利伐沙班治疗APTE时，还需注意剂量的调整。在初期21天内，通常需要每天2次、每次15 mg（总计30 mg/天）；在21天后则调整为每天1次、每次20 mg。
需要注意的是，使用指利伐沙班或其他口服抗凝药物时，若患者出现全身各器官或不同程度的出血情况（如鼻出血、颅内出血、咯血、尿血等），应考虑是否与抗凝成分有关，并及时调整或停止抗凝药物的使用。
溶栓治疗能迅速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅，但也可能导致大出血和颅内出血等严重并发症。在临床治疗中应如何准确评估患者溶栓治疗后的出血风险？
李发久主任：溶栓治疗是APTE的常用治疗手段，但实施时需严格掌握适应症，主要适用于急性高危或中高危的肺栓塞患者，并需全面评估患者的出血风险。
由于溶栓治疗可能导致各部位出血，尤其是咯血和颅内出血等严重并发症，因而存在以下情况时需谨慎或禁用溶栓治疗：患者高龄；近期接受过大型手术；近期存在出血风险；孕妇以及凝血功能障碍等，这些情况均被视为溶栓治疗的禁忌证。
针对溶栓治疗可能引发的大出血，您会制定怎样的处理策略？
李发久主任：首先，我们必须严格把握溶栓治疗的适应症，主要针对急性中高危或高危的肺栓塞患者实施溶栓治疗。
其次，要规避溶栓治疗的禁忌证，如已提及的高龄、近期大手术史、出血倾向、孕妇及凝血功能障碍等情况。
此外，对于部分高危肺栓塞患者，若存在大出血风险，我们可以调整溶栓药物的剂量，例如将常规50 mg的阿替普酶（rt-PA）减至20 mg。
最后，针对大出血风险较高的患者，我们还可采用其他方法，如介入溶栓。通过血管介入手段，局部抽吸血栓，并将导管送至肺动脉内，缓慢灌注溶栓药物进行局部血栓溶解。
这种方法的好处在于，仅需少量溶栓药物如rt-PA或尿激酶，即可达到更好的溶栓效果，同时降低全身出血的并发症风险。
编辑 | 付雨杰
审核｜李冠妍、孙富康
