慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种对全球健康构成重大威胁的慢性呼吸系统疾病。随着工业化进程的加快和环境污染的加剧，COPD的发病率和病死率逐年上升，已成为全球第三大致死疾病。
然而，COPD并非一夜之间形成的，其前期管理对于延缓疾病进程、改善患者预后具有至关重要的作用。六盘水市人民医院贾丽红主任长期致力于COPD的早期识别和管理。
她指出，COPD前期的识别和干预对于降低致残率和致死率、改善患者生活质量具有重要意义。本文将深入探讨COPD前期管理的关键要素以及贾丽红主任在临床实践中积累的宝贵经验。
专家简介
贾丽红
副主任医师
中国西部呼吸介入联盟理事会委员
COPD前期是指哪些具体的人群？COPD前期的识别包括哪些关键指标？COPD前期的识别对于疾病管理有何重要意义？
贾丽红主任：COPD是一种以气流受限为基本特征，呈进行性气流阻塞的慢性疾病。COPD前期主要是指存在慢性呼吸道症状，但肺功能尚未达到COPD诊断标准（FEV1/FVC＞70%）的人群。这些人群包括：
（1）有慢性呼吸道症状者，如慢性咳嗽、咳痰。
（2）肺部结构发生改变者，在CT影像上能看到肺气肿结构改变。
（3）病理生理方面有改变者，如小气道功能障碍、弥散功能减弱等。
COPD前期的识别关键指标主要包括5个。
（1）临床症状：主要包括慢性咳嗽、咳痰和气喘。
（2）评分量表：如CAT评分和mMRC评分量表，主要针对性别、年龄、吸烟情况和呼吸困难程度进行评估。
（3）肺功能检查：体现可逆性气流受限，吸入支气管扩张剂前FEV1/FVC＜70%，吸入后FEV1/FVC＞70%。肺弥散功能明显减低，如一氧化碳弥散减低，FEV1短时间快速下降。
（4）影像学检查：部分患者影像学检查（如CT）发现有肺气肿、气道壁增厚等结构改变，但肺功能检查不支持COPD诊断，这类人群也属于COPD前期识别范畴。
（5）生物学标志：虽然目前临床上还难以检测相关生物学标志，但这也可能是未来识别COPD前期的潜在指标。
COPD是进行性发展的重症疾病，后期致残率和致死率较高。通过识别COPD前期状态，可在疾病尚未发展到不可逆阶段时进行早期干预，延缓和阻断疾病进展，有助于改善患者生活质量，减少急性加重的频率和严重程度，也能够减少后期医疗费用和资源的消耗。此外，识别出COPD前期人群后，可以根据个体情况制定健康管理计划，如戒烟、改善生活环境、定期进行肺功能监测等。
2001年《慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防全球战略》（GOLD）报告提出了慢阻肺的“处于危险”阶段（GOLD 0）。这一概念在2002年被剔除。您认为GOLD 0级的概念，具有临床意义吗？
贾丽红主任：尽管GOLD 0级在2002年被从GOLD指南中剔除，但它在临床仍具有重要意义。
首先，有助于识别高风险人群。那些虽然现在肺功能正常，但存在高危因素（如吸烟、吸烟环境接触史、生物燃料接触、自幼肺发育欠佳）且有慢性咳嗽、咳痰、喘息症状的人群，可通过GOLD 0级概念被筛选出来。这使得医生能够对这类人群进行更密切的监测，以便早期干预，预防和延缓慢阻肺的发展。
其次，能够促进早期干预。针对这部分人群采取预防措施，如劝导戒烟、改善生活环境、定期体检等，可以降低他们发展为慢阻肺的风险。
最后，可提高疾病管理的针对性。医生们可以依据GOLD 0级人群的个体情况，来制定健康管理计划，包括生活方式调整和必要的药物干预，有助于改善他们的生活质量。
总之，GOLD 0级概念可以将医生的观念前置，让医生更加重视这部分人群，从而使患者受益更多。
持续性呼吸道症状与COPD发展之间是否有关联？在您的临床经验中，如何评估和处理这些症状，以降低COPD风险？
贾丽红主任：持续性呼吸道症状与COPD的发展存在紧密关联。它是COPD的早期表现和警示信号，许多COPD患者早期会出现慢性咳嗽、咳痰、喘息症状，且随着病情进展逐渐加重，最终出现活动性呼吸困难，甚至静息时也会呼吸困难。
这些症状还反映了气道的慢性炎症和损伤，会导致肺功能逐渐下降，从而促使病情发展为COPD。因此，持续性呼吸道症状对于识别COPD风险和推动早期干预都极为重要。
在临床上，评估COPD可从3个方面来进行。
（1）病史评估：询问患者呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，以及吸烟、职业粉尘暴露、空气污染等COPD高危因素。
（2）症状评估：运用有效的问卷进行评估，如CAT评分、mMRC评分和COPD问卷，全面了解症状情况。
（3）肺功能评估：肺功能检查是确诊COPD的关键，通过吸入支气管扩张剂后检测肺功能，评估气流受限程度，查看是否存在吸入扩张剂后FEV1/FVC＜70%的情况。
对于这些症状的处理，主要分为非药物治疗和药物治疗两个方向。
（1）非药物治疗：①戒烟并减少环境暴露，降低危险因素影响；②氧疗和肺康复治疗，改善呼吸功能；③接种疫苗，如流感疫苗、肺炎疫苗、新冠疫苗和疱疹病毒疫苗等，并定期复查，监测肺功能和CT变化，保持良好卫生习惯，减少呼吸道感染风险。
（2）药物治疗：主要使用支气管扩张剂和吸入性糖皮质激素，未来可能会有新的生物制剂用于治疗，这些药物在GOLD指南中也会有所提及。
针对COPD前期患者，有哪些干预措施，可有效逆转疾病进程、降低慢阻肺发病率？目前有哪些药物被认为可能对COPD前期患者有益？
贾丽红主任：目前，针对COPD前期患者主要有以下6种干预措施。
（1）健康教育：提高患者对COPD疾病发生、发展和预后的正确认识，增强其对疾病的认知意识。强调用药依从性，指导正确的用药方法，使患者更好地配合治疗和管理，以此有效延缓慢阻肺的进展，降低发病率，提高生活质量。
（2）戒烟：从肺功能变化角度看，25岁后人体肺功能逐年下降，吸烟患者肺功能下降率更高，吸烟且合并COPD人群下降更快。无论患者年龄多大，戒烟都很重要，因为吸烟是COPD主要危险因素之一，戒烟是延缓病情发展的有效手段。
（3）避免有害环境：关注高危因素中的环境问题，减少接触生物燃料、二手烟、粉尘等有害环境因素，避免接触如炒菜产生的烟雾等对呼吸道系统的刺激。
（4）营养改善：大部分COPD患者存在体重下降、营养不良的情况，约60%患者偏瘦。应提供营养咨询和指导，保证患者摄入足够的蛋白质和能量，维持肌肉质量和体力。
（5）运动和锻炼：适当运动可增加肺活量和肺功能，促进心血管健康，降低肺功能下降速度。提倡有氧运动，如散步、游泳、骑自行车等，新冠后也推荐太极拳、瑜伽、八段锦等运动方式，有助于改善肺功能和生活质量。
（6）肺康复：临床越来越重视肺康复，不仅包括常规治疗，还包括带患者进行运动和呼吸肌训练。例如，呼吸操、腹式呼吸等训练，患者卧床时也可进行。还可借助哑铃等工具，改善和提高患者运动耐力和生活质量。
尽管COPD前期的患者病情不严重，但也需要依照COPD的治疗方案进行治疗，使用支气管扩张剂、磷酸二酯酶抑制剂、祛痰剂、抗氧化剂、大环内酯类药物等。
（1）支气管扩张剂：COPD的基本机制是气道狭窄和气流受限，支气管扩张剂可有效缓解胸闷。包括长效β2受体激动剂（如沙美特罗、福莫特罗、伊达特罗）和长效抗胆碱药物（如噻托溴铵）。长效β2受体激动剂能扩张支气管、改善肺功能；长效抗胆碱能药物通过拮抗迷走神经功能减少痰液分泌、舒张血管。
此外，自GOLD 2023分组后，A组患者不太主张单用支气管扩张剂，更提倡双支扩剂，甚至联合吸入激素。临床上常用的双支扩剂有茚达特罗格隆溴铵、格隆溴铵福莫特罗，能提供更持久的支气管扩张效果。
吸入激素包括雾化单独吸入的激素和三联制剂中的吸入激素。三联制剂（如布地格福、乌美溴铵）在E组反复加重、伴有哮喘样症状和嗜酸性粒细胞增多的患者中优先选用。
（2）磷酸二酯酶抑制剂：如罗氟司特，具有抗炎作用，可减轻气道炎症。
（3）祛痰剂：当气道堵塞、痰液增多时，祛痰剂很重要。常用的有羧甲司坦、乙酰半胱氨酸片剂、福多斯坦等，有助于保持气道通畅。
（4）抗氧化剂：体内氧自由基分泌增多会损害气道，使用抗氧化剂可降低疾病反复加重的频率。临床上常用乙酰半胱氨酸、维生素C等。
（5）大环内酯类药物：如阿奇霉素，有抗炎作用，可推迟首次急性加重时间。
根据您的临床经验来看，COPD前期患者应用药物的依从性如何？或者说，如何加强患者的依从性？
贾丽红主任：从临床经验来看，提升COPD前期患者应用药物的依从性，关键在于前期的健康教育。当下，慢阻肺已作为重要公共卫生问题下沉至基层。
在此背景下，要着重提高基层医生的认知水平。现实中，不少基层医生仅将慢阻肺视为普通的“老慢支”，对肺功能检查的重要性、精准识别以及规范操作都亟待强化。只有医生充分认识到慢阻肺的复杂性与严重性，才能为后续工作奠定基础。当医生在提升自我认识后，要积极对患者展开健康教育。患者自身深受咳痰喘等病痛折磨，对身体的不适感受极为明显。当医生向其详细阐释疾病知识、药物作用原理，比如告知患者化痰药能有效缓解痰液黏稠，吸入激素可改善胸闷气短症状时，患者切实感受到药物带来的益处，就更容易接纳并规律用药，进而有效提升药物依从性。
编辑 | 王晓静
审核｜李冠妍、孙富康
